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Una visión para los programas «Hospital en casa»

Desafiando el modelo tradicional de atención.
Una visión para los programas «Hospital en casa»

Una visión para los programas «Hospital en casa»

Como médico residente a finales de la década de 1980, hice visitas a domicilio a adultos mayores en Baltimore. Me encantó ver a los pacientes y a sus familias en su propio espacio, pensar en sus problemas médicos en ese contexto, confiar un poco más en mi examen físico que en el hospital y desarrollar planes de atención acordes con las preferencias de los pacientes. Era un huésped de confianza en los hogares de los pacientes; estar en su territorio les daba poder sobre su atención.

Cuando estos pacientes ancianos confinados en casa se enfermaron, algunos se negaron rotundamente a ir al hospital, pacientes con neumonía o exacerbaciones de enfermedades crónicas, incluso infartos o derrames cerebrales. Como me dijo un amable baltimorense: «Doc, ustedes son maravillosos, pero dirigen un hotel de mala calidad».

Fui testigo de esa realidad cuando estaba en el servicio de hospitalización: comida terrible, horarios impulsados por las necesidades de los proveedores (no de los pacientes), la imposibilidad de dormir y muchas enfermedades relacionadas con estar en el hospital: delirio, caídas, deterioro funcional,. En mi propio consultorio, a veces me pregunto si hospitalizar a un paciente en particular conllevará más daño que beneficio.

Estas experiencias nos llevaron a preguntarnos en Johns Hopkins, hace 20 años: «¿Se podría manejar bien una enfermedad médica aguda que normalmente requiere ingreso hospitalario en el hogar de un paciente?» El resultado fue Hospital en casa (HaH), una opción para algunos pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, exacerbaciones de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, celulitis y (recientemente) otras afecciones. Y HaH sigue siendo fuerte hoy.

Cómo funciona el hospital en casa

Por lo general, se identifica a un candidato para la HaH en el servicio de urgencias (DE), donde el médico considera que el paciente está lo suficientemente enfermo como para justificar el ingreso hospitalario (si no se dispone de HaH). El paciente debe cumplir validado criterios de idoneidad clínica para HaH y tener un alojamiento donde se pueda brindar atención de forma segura. Las razones comunes para que un paciente no sea adecuado para la HHA son la hipoxemia incorregible (concentraciones bajas de oxígeno en sangre) y el dolor torácico isquémico (dolor causado por un suministro sanguíneo inadecuado al corazón). Sin embargo, tener múltiples afecciones crónicas y vivir solo no son obstáculos para la elegibilidad. Considera este caso:

Una frágil mujer de 82 años que vive con su hija se presenta al ED con una creciente dificultad para respirar. Tiene antecedentes de demencia, enfermedad renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el examen, se descubre que tiene un empeoramiento de la EPOC relacionado con la neumonía.

El médico de urgencias determina que el paciente requiere ingreso hospitalario. Se la considera elegible para HaH, y ella y su hija optan por ello. La paciente recibe su dosis inicial de antibióticos y corticosteroides por vía intravenosa en el ED. El médico de HaH en el servicio de urgencias evalúa al paciente y moviliza los servicios de HaH: terapias de oxígeno, respiratorias e infusión, así como al personal de enfermería. (Los recursos para estos servicios pueden provenir del hospital, del patrocinador del sistema de salud o de proveedores asociados).

El paciente es transportado a casa con oxígeno en ambulancia. Una enfermera de HaH se reúne con el paciente en casa, brinda atención inicial y educa a la paciente y a su hija sobre las rutinas diarias de la HaH. La enfermera permanece de tres a cuatro horas para asegurarse de que todos los servicios necesarios estén en su lugar, que el paciente esté clínicamente estable y que ella y su familia se sientan cómodos con la atención. A continuación, el enfermero comunica el estado del paciente al médico de HaH, que actúa como hospitalista domiciliario, y se elabora un plan de atención en colaboración.

Durante los tres días siguientes, las visitas domiciliarias se realizan dos veces al día por el enfermero y una vez al día por el mismo médico (con mayor frecuencia si está clínicamente indicado). El equipo de atención HaH está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Si es necesario, se realizan análisis de sangre, radiografías, ecocardiografías, ecografías, electrocardiogramas y terapias especializadas en el hogar. Si la paciente requiere una prueba diagnóstica que no se puede realizar en el hogar (algo poco frecuente), se la transporta al hospital para la prueba y se la regresa a casa. Después del tratamiento (que tiene un promedio de 3 días), el paciente es «dado de alta» de la HaH, con servicios posteriores de transición de atención según sea necesario.

Los datos sobre el hospital en el hogar

Mis colegas y yo llevamos a cabo nuestra primera estudio piloto de HaH en 1997, y posteriormente realizamos un estudio de demostración en varios sitios en varios planes Medicare Advantage y en un centro médico de Asuntos de Veteranos. Las primeras experiencias demostraron que, en comparación con la atención hospitalaria habitual, HaH resultó en menos complicaciones (por ejemplo, reducciones drásticas del delirio), mayor satisfacción con la atención a los pacientes y familiares, menor estrés del cuidador, mejores resultados funcionales y menores costos.

Desde entonces, HaH ha sido uno de los más estudiados innovaciones en sanidad. UNA metaanálisis 2012 de los ensayos controlados aleatorizados de HaH mostraron una tasa de mortalidad a seis meses inferior en los pacientes con HaH que en los pacientes hospitalizados. Claramente, si HaH fuera una droga, ¡sería un éxito de taquilla!

Hospital at Home ha sido adoptado con mayor éxito por sistemas que cuentan con líderes visionarios y la voluntad de alinear el Gran Triunvirato del hospital, los proveedores (incluido el personal de urgencias) y el pagador. Los ejemplos incluyen Servicios de salud presbiterianos en Albuquerque, Nuevo México, que ha implementado la HaH para sus pacientes de Medicare Advantage; VA, que ofrece haH en 11 sitios; Centro Médico Cedars Sinai, en Los Ángeles, que utiliza la HaH en su organización de atención responsable y en la atención administrada; y Sistema de salud Geisinger, que pronto lanzará HaH.

Obstáculos y oportunidades

Los flujos de trabajo clínicos tradicionales centrados en los hospitales pueden hacer que la implementación de la HaH sea difícil. Por ejemplo:

  • Las oportunidades de activar una admisión de HaH pueden perderse si los socios proveedores y los proveedores asociados no ponen a disposición sus servicios de manera oportuna.
  • Es posible que los pacientes que han esperado durante mucho tiempo en un servicio de urcuencia abarrotado no estén de humor para optar por la HaH cuando se ofrece.
  • Aunque un paciente ya ingresado en HaH recibe cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana, ningún programa de HaH está equipado para admitir primero a un paciente a cualquier hora del día o de la noche.

Quizás el mayor obstáculo para la implementación generalizada de la HaH es la falta de un mecanismo de pago para la HaH en el Medicare de pago por servicio. Pero hay esperanza: la Escuela de Medicina Icahn de Nueva York en Mount Sinaí está probando la HaH, bajo un Beca de desafío del CMS Innovation Center, para informar sobre un posible modelo de pago combinado de 30 días para la HaH en Medicare de pago por servicio. Y la Fundación John A. Hartford financia una evaluación de la investigación.

A medida que el sistema de salud se traslada a la atención basada en valores, HaH desafiará el modelo tradicional basado en las instalaciones. Además de proporcionar una «unidad hospitalaria virtual» para el ingreso agudo, permite a los hospitales vincular la HaH con los programas de manejo de enfermedades y con los programas de cuidados paliativos y primarios de hospicio y en el hogar. Junto con otros modelos de atención domiciliaria, la HaH puede ser una plataforma versátil para crear una alternativa a la atención en un centro de enfermería especializado después del alta hospitalaria, un complemento de los programas de alta precoz y una opción para la atención posquirúrgica. Y los avances tecnológicos, como las modalidades de telesalud mejoradas biométricamente, harán que la HaH sea más viable.

Si dudas de que la HaH se pueda escalar eficazmente, mira a Victoria, Australia. El autoridad sanitaria allí decidió, a mediados del decenio de 1990, para pagar la admisión en HaH al mismo precio que el ingreso hospitalario. Ha florecido. En 2009, casi 33.000 ingresos anuales por HaH representaban el 5% de todos los días de cama aguda, lo que evitaba la necesidad de construir un hospital de 500 camas. Teniendo en cuenta que la capitalización de una cama de hospital en Estados Unidos cuesta alrededor de 2 millones de dólares, la HaH puede generar un retorno sustancial de la inversión.

Cuando era niño a finales de la década de 1960, visité a una tía después de su cirugía de cataratas en un importante hospital de Nueva York, donde permaneció en cama con los ojos vendados durante una semana. Ahora damos por sentado que casi todas las cirugías de cataratas se realizan de forma ambulatoria. Atención lata mudarse del hospital. Es hora de abrir los ojos, levantarnos y movernos.

Para obtener más información sobre innov acción en la prestación de atención de salud, ver Catalizador NEJM, un nuevo recurso de NEJM Group.


Escrito por
Bruce Leff, MD




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