Un modelo para diseñar telemedicina de excelencia

La pandemia ha ilustrado el potencial de la atención virtual — pero hacerla realidad ha resultado todo un reto.
Un modelo para diseñar telemedicina de excelencia

Resumen
La pandemia aumentó la conciencia de la promesa de la atención virtual, pero realizarla está resultando un desafío. Un marco desarrollado por el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y la Escuela de Negocios Mays de la Universidad de Texas A&M puede ayudar. Prioriza las necesidades tanto de los pacientes como de los cuidadores.

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La COVID-19 ha acelerado la adopción de la atención virtual o la prestación de servicios de salud a distancia de forma sincrónica o asíncrona. Ya no es solo una práctica mejora de la atención clínica presencial, sino que la atención virtual la necesitan los pacientes, los médicos, los equipos sanitarios y los sistemas sanitarios por igual. Pero la brecha entre la promesa y la realidad de la atención virtual es sustancial: Las partes interesadas a menudo no consiguen lo que necesitan y hacen todo lo posible para navegar por un nuevo paradigma.

Nuestro objetivo es cerrar esta brecha ayudando a los sistemas de salud a perfeccionar y reimaginar su trayectoria de atención virtual, al tiempo que priorizamos las necesidades de las personas que reciben y brindan la atención. Nuestro principio rector es un enfoque basado en las necesidades que conserva las mejores prácticas de visitas en persona y se adapta con sensatez a las características únicas de un entorno virtual.

Las recomendaciones que aquí se presentan son el resultado de un esfuerzo de colaboración entre el MD Anderson Cancer Center (MDACC) de la Universidad de Texas y la Escuela de Negocios Mays de la Universidad de Texas A&M. Integramos los conocimientos extraídos de nuestra experiencia en la implementación de un amplio conjunto de servicios de atención virtual en el MDACC con los procedimientos operativos y las pautas de atención virtual identificadas en otras instituciones, como el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y Jefferson Health. También aprovechamos nuestra experiencia colectiva en innovación sanitaria, investigación de servicios sanitarios, transformación digital y atención clínica, e hicimos entrevistas informales con expertos en telesalud.

El resultado es un marco que denominamos DIBS para «Documentación, integración, mejores prácticas y asistencia». Las cuatro categorías de DIBS tienen beneficios potenciales, en diversos grados, para todas las partes interesadas en la atención virtual. Todo el mundo hace «me gusta» el diseño óptimo y no se pasa por alto a nadie.

Documentación

Los sistemas sanitarios deben identificar y documentar en detalle las actividades e interdependencias de todas las personas que participan directa o indirectamente en la prestación, la recepción y el diseño de la atención virtual. Con ese fin, recomendamos que los sistemas de salud creen un plan de servicios que refleje todas las actividades únicas del personal sanitario para una típica consulta de atención virtual (véase la exposición «Plan de consulta ambulatoria en el MD Anderson Cancer Center»). Los sistemas sanitarios deberían adaptar los planes para reflejar sus estrategias específicas para implementar la atención virtual.

Plano de una visita ambulatoria a una clínica en el MD Anderson Cancer Center

Una comparación de los procesos presenciales y virtuales permite al sistema de salud identificar los elementos de un encuentro asistencial que deben reproducirse, eliminarse o mejorarse en el entorno virtual y ayuda a planificar la transición de los procesos clave.

Proceso de atención médica presencial
Antes
la visita
Durante
la visita
Después
la visita

Acciones del paciente

Antes de la visita

  • Solicite cita, si es necesario
Durante la visita

  • Rellena el formulario de evaluación del paciente y haz el registro de entrada
Después de la visita

  • Presione la encuesta de Ganey sobre la experiencia clínica

Acciones del personal con el contacto clínico con el paciente (MA/RN/APP/MD/aprendiz)

Antes de la visita

  • Gráfico de revisión
Durante la visita

  • Sistema nervioso periférico/signos vitales (MA)
  • Revisión de gráficos (RN)
  • Historia, examen y tratamiento (AP/MD)
Después de la visita

  • Visita de documentos en la historia clínica electrónica (MD)
  • Laboratorios de pedidos, referencias (APP)

Acciones del personal con el contacto con pacientes no clínicos (coordinador de servicios al paciente)

Antes de la visita

  • Programar visita
Durante la visita

  • Registre al paciente
  • Aplicar pulsera
  • Cobrar un copago
Después de la visita

  • Programar laboratorios, estudios futuros y visitas de seguimiento

Acciones de los sistemas tecnológicos (épicas)

Antes de la visita

  • Facilitar el pedido de la visita
  • Desplegar cuestionarios previos a la visita
Durante la visita

  • Generar un copago en función del seguro
  • Compruebe los resultados de las imágenes y los laboratorios que ayudan a la toma
Después de la visita

  • Facilita la entrada de pedidos (laboratorios, imágenes y referencias)
  • Facilitar la documentación en la historia clínica
  • Facilitar la factura de la visita
Proceso sanitario virtual
Antes
la visita
Durante
la visita
Después
la visita

Acciones del paciente

Antes de la visita

  • Solicite una cita si es necesario
  • Registrarse electrónicamente para la visita
  • Iniciar sesión 15 minutos antes
  • Asegúrese de que los dispositivos audiovisuales y la Wi-Fi funcionen
Durante la visita

  • Comprometerse con el equipo sanitario
  • Utilizar la tecnología doméstica para recrear el examen físico
Después de la visita

  • Presione la encuesta de Ganey sobre la experiencia en la clínica virtual
  • Mantener correspondencia con el equipo sanitario a través del portal del paciente

Acciones del personal con el contacto clínico con el paciente (MA/RN/APP/MD/aprendiz)

Antes de la visita

  • Realizar pedido para visita virtual (APP/MD)
  • Revisión telefónica de recetas (RN)
  • Enseñanza al paciente en la plataforma de telesalud (RN)
Durante la visita

  • Iniciar sesión para la visita (MD/aplicación/aprendido/ES)
  • Reproducir el examen físico con una cámara y otros dispositivos
  • Soluciones provisionales en caso de interrupción
Después de la visita

  • Visita de documentos en la historia médica electrónica (MD/APP)
  • Laboratorios de pedidos, referencias (APP/MD)

Acciones del personal con el contacto con pacientes no clínicos (coordinador de servicios al paciente)

Antes de la visita

  • Programar una visita; confirmar que la ubicación de origen del paciente está permitida según la ley de telesalud estatal
  • El personal técnico (audiovisual) llama al paciente para solucionar el problema
Durante la visita

  • Supervisar si no se presenta
  • Cambie la hora según sea necesario si es más de 1 hora antes o más tarde
Después de la visita

  • Programar laboratorios, estudios futuros y visitas de seguimiento
  • Identificar la modalidad de la próxima visita (virtual o presencial)

Acciones de los sistemas tecnológicos (épicas)

Antes de la visita

  • Compruebe que todas las tecnologías y dispositivos relevantes para una visita estén integrados
  • Asegúrese de que la plataforma de videoconferencia esté operativa
Durante la visita

  • Consultar laboratorios, imágenes y notas
  • Utilice chatbots y algoritmos para apoyar las decisiones
Después de la visita

  • Facilita la entrada de pedidos (laboratorios, imágenes y referencias)
  • Facilitar la documentación en la historia clínica
  • Facilitar la factura de la visita

Un plan de servicio integral debería comparar y contrastar directamente los contextos de atención presencial y virtual, que pueden diferir sustancialmente según el motivo de la visita del paciente. Esta presentación paralela puede ayudar a descubrir las complejidades del proceso que pueden surgir inesperadamente cuando los sistemas de salud pasan de la atención presencial a la virtual. Esto permitirá que un sistema sanitario identifique los elementos de un encuentro asistencial que deben reproducirse, eliminarse o mejorarse en el entorno virtual. El plan debería clasificar las actividades relacionadas con la asistencia de forma temporal (es decir, antes, durante y después de la visita) y guiar el proceso de asistencia técnica para los pacientes que tengan necesidades específicas de infraestructura visual, auditiva, lingüística, tecnológica o tecnológica.

A un nivel práctico, el plan debería describir cada elemento de la infraestructura de atención, como la tecnología para la supervisión remota de pacientes, el software para la programación de pacientes, las herramientas de evaluación para evaluar las necesidades de los pacientes y los materiales educativos para pacientes y cuidadores. También debe identificar los mecanismos de facturación y reembolso que pueden diferir para las visitas de atención virtual, si las hay. Un plan de servicios bien desarrollado puede facilitar la implementación al nombrar departamentos y personas responsables dentro de ellos y anticipar los posibles obstáculos y los facilitadores de la adopción. Para supervisar la trayectoria y el éxito de la atención virtual, los líderes deben desarrollar indicadores clave de rendimiento (KPI).

El MDACC, por ejemplo, ha implementado un programa de supervisión remota para pacientes sometidos a inmunoterapia. El programa se asoció con reducciones significativas en las visitas a la sala de emergencias (ER) y mejoras en la satisfacción de los pacientes.

La difusión y la escala de esta iniciativa se guiaron por indicadores clave de rendimiento que reflejaban tres áreas de enfoque estratégico: la aceptación de stakeholder («tracción»), la eficiencia operativa y las mejoras en la utilización de los recursos sanitarios. Las medidas de tracción incluyeron la utilización por parte de médicos elegibles, el porcentaje de pacientes consultados que dieron su consentimiento para participar y las puntuaciones de satisfacción de los pacientes. La eficiencia operativa se cuantificó por el volumen de llamadas de pacientes en la plataforma, las tasas de adopción de pacientes y la satisfacción clínica con el flujo de trabajo. La utilización de los recursos sanitarios se centró en las tasas de visitas evitables a la sala de emergencias (ER) de los pacientes y la duración de las hospitalizaciones. Rendimiento de fin de año, en relación con las medidas de referencia previas a la intervención, decisiones guiadas sobre la escala y la iteración del programa.

Integración

Optimizar la visita virtual significa hacer que la experiencia general del médico-paciente sea lo más fluida posible integrando sus componentes. Comience por preparar a los pacientes y los médicos para que utilicen la tecnología necesaria. Específicamente, enséñeles sobre cómo mirar a la cámara durante las conversaciones, elegir el equipo de iluminación y audio adecuado, identificar un espacio apartado con un mínimo de distracciones y seleccionar un fondo virtual (si lo desea). Estas características, aunque aparentemente de poca importancia, pueden influir en gran medida en la experiencia general de esta forma relativamente nueva de prestar el servicio.

La integración también significa racionalizar toda la logística complementaria que complementa una visita virtual, que incluye, entre otros, concertar citas futuras, facilitar la reposición de recetas e incorporar la información médica personal capturada en los dispositivos domésticos (signos vitales, historial de administración de medicamentos y resultados informados por el paciente). Los sistemas sanitarios también deberían diseñar un conjunto de servicios que se puedan combinar, según sea necesario, para un paciente determinado (presencial, vigilancia a distancia, hospital en casa, visitas por vídeo). Todo el continuo de servicios debe ser modular, siempre que sea posible y apropiado, de modo que los pacientes reciban atención de la persona adecuada en el momento adecuado y con la modalidad adecuada.

Por ejemplo, el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) fomenta atención virtual entre los miembros del plan de salud ofreciendo copagos de 0€ para las visitas virtuales, en comparación con un coste compartido más alto para un encuentro en persona. La aplicación del plan de salud también facilita la incorporación digital de un amplia gama de servicios virtuales integrados, que incluye atención primaria virtual, salud del comportamiento, controles de bienestar y atención de urgencia.

La continuidad de la atención es clave. Prepare a los pacientes y a sus cuidadores domiciliarios para el autocontrol y el autocuidado con materiales educativos (hojas de consejos, enlaces a vídeos de formación) sobre el uso adecuado de los dispositivos domésticos (brazaletes para la presión arterial, oxímetros de pulso, tabletas). Para ganarse la confianza y la aceptación, asegúrese de que toda la comunicación sea cultural y lingüísticamente competente y clara.

También se debe enseñar a los médicos y al personal de apoyo a utilizar plataformas de comunicación amplia («omnicanal») para atraer a los pacientes (por ejemplo, correspondencia a través de portales de pacientes en línea, mensajes de texto, llamadas telefónicas) para iniciar el contacto de forma proactiva (para recordar, informar y animar), no simplemente para reaccionar ante el paciente mensajes iniciados. Lo ideal sería que esta plataforma estuviera unificada de modo que todas las comunicaciones estuvieran integradas y fueran visibles en las diferentes modalidades para optimizar las experiencias de los pacientes y los médicos.

Mejores prácticas

Garantizar que las visitas y los sistemas de atención virtual aprovechen al máximo las mejores prácticas vigentes en materia de atención presencial, principios sólidos de participación clínica y objetivos sensatos para la alineación organizativa. En primer lugar, utilice criterios de decisión basados en la evidencia para guiar el uso adecuado de la atención a distancia, por ejemplo, visitas de menor complejidad y menor emoción. La atención virtual simplemente no es apropiada para todas las visitas.

Las mejores prácticas para llevar a cabo la visita en sí son esenciales. Aliente a los médicos a familiarizarse con los pacientes y sus registros médicos antes encuentros virtuales y garantizar, en la medida de lo posible, que los registros y notas de otros médicos tratantes estén disponibles antes y durante la visita.

Además, como hace un sistema sanitario para las visitas presenciales, debe implicar a todo el equipo sanitario (por ejemplo, enfermeras, asistentes médicos) en la preparación de la visita virtual (recopilación de registros, preparación de la «sala virtual»), conexión durante la visita y cierre al final (por ejemplo, programar las próximas citas). Este paso minimiza el trabajo adicional («fricciones») asociado a la atención virtual, que puede llevar mucho tiempo y resultar frustrante para los médicos y estar por debajo de su nivel de formación; también mejora la coordinación y la cohesión del equipo.

Jefferson Health estableció el Centro Nacional de Educación e Investigación en Telesalud (NCTER) para «avanzar en el uso de los servicios sanitarios virtuales». Los médicos pueden recibir formación a nivel de certificado sobre todos los aspectos de la optimización de una consulta médica virtual, incluida una descripción general de los aspectos técnicos, clínicos y operativos de las tecnologías habituales de telesalud, instrucciones sobre cómo realizar un examen físico de telesalud y asesoramiento sobre cómo servir de telemedicina facilitador en el contexto de un equipo interprofesional y consejos generales para la solución de problemas.

Priorice las mejores prácticas que permitan a los médicos adoptar y mantener la atención virtual. Idealmente, la atención virtual debería sustituir, no sumarse a, los encuentros en persona en los horarios de los médicos. Las ventajas para los médicos pueden incluir una mayor eficiencia, mejores resultados y puntuaciones de experiencia del paciente, y un sentido intrínseco de dominio o autonomía. Para preservar estas ventajas, codifique los flujos de trabajo de atención virtual, cuando sea posible, y afínelos a medida que surjan nuevas necesidades específicas de la línea de servicio.

Las mejores prácticas en todo el sistema también importan. Utilizar normas institucionales y de la sociedad profesional claras para informar el diseño de la infraestructura y la tecnología, las expectativas de conducta de los pacientes y los proveedores y los flujos de trabajo clínicos. El Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ha publicado orientaciones prácticas sobre la integración de la atención virtual en la práctica clínica, como esbozar los encuentros asistenciales adecuados en los que la telesalud pueda sustituir a una visita en persona, especificar la documentación acreditativa necesaria para una visita virtual y abogar por el uso de la operación estándar procedimientos para guiar la respuesta del equipo sanitario a los síntomas y efectos secundarios informados por los pacientes de forma virtual

Los sistemas sanitarios deben establecer una estructura de gobernanza e informes para la atención virtual, adaptada al tamaño y las necesidades de la organización. Esta estructura debe incluir 1) un grupo de integridad de los datos centrado en reducir los riesgos de piratería informática al tiempo que se optimizan las protecciones de la privacidad y el acceso de los pacientes a sus datos y 2) comités de supervisión apropiados con representación legal, normativa, de operaciones clínicas, de calidad y seguridad, investigación, defensa del paciente y educación médica.

La estructura también podría tener un vicepresidente de salud digital o atención conectada, encargado de supervisar la transición más amplia a la atención virtual, que trabaja junto a un director administrativo que proporciona apoyo operativo. Este vicepresidente debería informar a un director de operaciones o a un director médico para garantizar el apoyo necesario de la alta dirección. Los sistemas de salud destacados que utilizan este enfoque incluyen la Universidad de Washington en Saint Louis, Highmark Health, Mass General Brigham y CommonSpirit Health.

Soporte

El apoyo en tiempo real y otro apoyo oportuno para las visitas de asistencia virtuales y la infraestructura circundante son esenciales para atender de manera eficaz las necesidades de todas las partes interesadas. Eso comienza con la inversión en asistencia técnica lista para servir para pacientes, médicos y equipos clínicos. Garantizar una redundancia adecuada en la cadena de suministro para solucionar posibles fallos de conectividad o del dispositivo (por ejemplo, estaciones de carga de reserva, dispositivos de sustitución, puntos de acceso Wi-Fi móviles) refuerza la confianza en el servicio.

Piense de manera más amplia en los sistemas de apoyo para los pacientes. Involucrarse en la visita virtual otros que pueden ayudar al paciente (como los familiares y los cuidadores) o contribuir al diagnóstico o al plan de tratamiento (como otros médicos especialistas, prestando atención a la estructura de reembolso para dichas visitas). Aproveche las tecnologías de autocontrol y las plataformas digitales para involucrar y capacitar a los pacientes con respecto al autocuidado. (Las plataformas de monitorización remota de la MDACC contienen módulos educativos breves y fáciles de seguir sobre el reconocimiento y la intervención temprana de los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia). Explore el uso de la inteligencia artificial (bots de chat, asistentes de enfermería virtuales, algoritmos de apoyo a las decisiones clínicas) para ayudar tanto a los pacientes como a los médicos en su búsqueda de orientación basada en la evidencia. Por ejemplo, se implementó el sistema de salud metodista de Houston CareSense, una plataforma digital para pacientes quirúrgicos que ofrece orientación durante todas las fases del recorrido quirúrgico en un formato (texto, correo electrónico, llamadas telefónicas) que se adapta a las preferencias del paciente y al nivel de conocimientos sanitarios.

Minimizar el brecha digital y las disparidades en el acceso a la atención mediante, por ejemplo, la instalación de un centro de telesalud con cubículos privados en complejos de viviendas de bajos ingresos, centros comunitarios u otros lugares (con ayuda técnica in situ según sea necesario). Equipe a los pacientes de bajos ingresos con afecciones médicas crónicas (que requieren atención frecuente) con un dispositivo dedicado (como una tableta económica) que se convierta en una interfaz integral para su atención virtual.

El Centro de Ciencias de la Salud de Texas A&M, en colaboración con la empresa de telesalud OnMed, ha desplegado quioscos en el condado de Milam, una comunidad rural de Texas. Estas cabinas miden de forma exhaustiva los signos vitales de los pacientes (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y temperatura), contienen un dispensario con medicamentos comunes y pueden facilitar visitas por vídeo a pedido con un enfermero practicante.

Como característica complementaria de la red de apoyo, considere la posibilidad de crear nuevas funciones de facilitación, como navegador de salud digital. Las responsabilidades pueden incluir evaluar los conocimientos sobre salud digital de los pacientes, hacer un seguimiento de la satisfacción del paciente con la atención virtual, mantener la documentación para el cumplimiento de la normativa, proporcionar educación al paciente y a los cuidadores y solucionar problemas técnicos.

Nuestras recomendaciones DIBS no pretenden ser una receta talle único ni una lista de comprobación exhaustiva para diseñar e implementar la atención sanitaria virtual. Son un conjunto de indicadores que las organizaciones pueden utilizar a medida que amplían dinámicamente los sistemas de telesalud que se están convirtiendo en componentes inevitables e integrales de la prestación de una atención de alta calidad de manera eficiente y equitativa. Integrar las necesidades de todas las partes interesadas (pacientes, médicos, equipos sanitarios y sistemas sanitarios) en el tejido del diseño y la implementación de la atención virtual es clave para el éxito a largo plazo de cualquier organización sanitaria y de todas las personas a las que sirve y emplea.

por Anaeze C. Offodile II, Leonard L. Berry, Manjit S. Yadav, y Rebecca L. Kaul

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