Rx: Naturaleza humana

Durante la última década, los gobiernos e instituciones de todo el mundo han gastado aproximadamente 9.000 millones de dólares anuales para combatir los flagelos de salud pública como el VIH/SIDA, la malaria y las enfermedades transmitidas por el agua. Sin embargo, más de 13 millones de personas mueren cada año, principalmente en países en desarrollo, a causa de afecciones médicas para las que existe una prevención o un tratamiento eficaces. ¿Por qué?

La respuesta común es señalar las barreras que impiden la atención médica creadas por su costo y disponibilidad desigual. Sin duda, los desafíos de la coordinación y la logística a gran escala desempeñan un papel importante, en particular en países con infraestructura y gobernanza deficientes. Sin embargo, mejorar el acceso y el uso de los productos y servicios sanitarios esenciales llevará más que abordar la proximidad y el precio.

Mi laboratorio e investigación de campo en África, América Latina y el sudeste asiático, y la de otros economistas de desarrollo y comportamiento de todo el mundo, apuntan a otro factor clave en la ecuación de la atención médica: la naturaleza humana. La economía del comportamiento nos ha demostrado que no siempre actuamos en nuestro propio interés, sin importar dónde vivamos. Esto se aplica tanto a las decisiones sanitarias como a las económicas. Una serie de sesgos, límites de la cognición y motivaciones llevan a personas de todos los ámbitos sociales a tomar decisiones de salud subóptimas.

La buena noticia, como muestra este artículo, es que la naturaleza humana también puede ser una fuente de soluciones. Al comprender los procesos cognitivos subyacentes a nuestras elecciones de salud y aplicar las herramientas de la economía del comportamiento, es posible diseñar productos y programas que fomenten las buenas decisiones de salud y el cambio de comportamiento a largo plazo.

Imagínese a una madre joven que sigue teniendo embarazos no deseados aunque la anticoncepción gratuita esté disponible fácilmente en una clínica cercana. ¿Por qué no se aproveta de ello? Hay muchas razones posibles que no tienen nada que ver con la disponibilidad, como se entiende comúnmente. Los anticonceptivos pueden ser fruncidos en su comunidad por razones religiosas, o tal vez su marido quiera una familia numerosa y prohíbe su uso. También puede estar preocupada por la falta de privacidad en la clínica.

Encontrar formas innovadoras de superar estas barreras requiere un cambio fundamental en la forma en que los diseñadores y los proveedores de programas piensan sobre la atención médica. Comienza priorizando al usuario final, un enfoque novedoso en un sector en el que la toma de decisiones a nivel institucional y de arriba abajo es la norma. El modelo convencional de prestación de atención médica supone una transacción unidireccional en la que los profesionales brindan atención y los pacientes la consumen, con la «salud» como resultado. Pero, por supuesto, la salud no es algo que se pueda entregar a las personas; es un estado en el que deben producirse interactuando con un sistema de atención médica. Según este punto de vista, los proveedores y los beneficiarios crean conjuntamente la salud.

Por lo tanto, diseñar programas de salud eficaces requiere algo más que proporcionar atención accesible y asequible; requiere comprender qué es lo que hace que los proveedores y los usuarios finales marquen su atención. ¿Qué los motiva? ¿Qué valoran? ¿Cuáles son las compensaciones que hacen al elegir un curso de acción sobre otro?

Qué nos hace marcar

En mi investigación sobre el diseño de programas de salud, he visto docenas de sesgos y limitaciones en la cognición. Dos destacan en particular por su prevalencia, impacto y capacidad de respuesta a la manipulación: sesgo actual y atención limitada.

Sesgo actual describe nuestra tendencia a sobrevalorar el presente y a descontar el futuro. En pocas palabras, un beneficio nos parece más valioso en el presente de lo que imaginamos que será en el futuro, y hoy un costo parece mayor de lo que imaginamos que será mañana. Como resultado, la gente suele tomar decisiones que contradicen lo que su futuro querría. Piense en una persona que es consciente de los riesgos de fumar y está tratando de renunciar, pero se rinde y tiene un cigarrillo. El beneficio del cigarrillo en el presente parece alto, mientras que el costo en el futuro parece bajo. Por supuesto, el futuro del fumador no estaría de acuerdo.

Atención limitada se refiere a las limitaciones de la cantidad de información que podemos procesar al mismo tiempo y nuestra susceptibilidad a la sobrecarga cognitiva. Debido a que la atención es un recurso escaso que se agota fácilmente, confiamos en recordatorios, atajos mentales y hábitos para simplificar nuestra toma de decisiones momento a momento y liberar nuestro limitado poder de procesamiento mental.

En los países ricos, las muchas necesidades de la vida cotidiana no compiten por la atención. Como señalan los economistas Abhijit Banerjee y Esther Duflo en su libro Economía deficiente, en el mundo desarrollado el agua se purifica y se canalizan, las aguas residuales se eliminan y la mayoría de la gente no se preocupa por dónde vendrá su próxima comida. Se libera la atención de estas y de un sinfín de preocupaciones que exigen una consideración diaria entre los pobres. Por lo tanto, los límites de atención y el riesgo de sobrecarga cognitiva pueden tener consecuencias especialmente graves para ellos: Un padre que se centra en garantizar que haya agua y queroseno para la familia al anochecer podría pasar por alto los síntomas iniciales de la enfermedad de un niño.

Lo mismo ocurre con el sesgo actual. Para resistirse a su atracción se requieren reservas de atención y fuerza de voluntad bien surtidas, recursos que a menudo se agotan entre aquellos cuya vida cotidiana requiere opciones interminables y difíciles de autocontrol: ¿compro azúcar para la familia o pago tasas escolares? ¿Derrocho de comida rápida o dejo dinero a un lado para una emergencia médica?

Dudges para la salud

Se ha utilizado un profundo conocimiento de los sesgos y limitaciones para mejorar la toma de decisiones sobre salud e impulsar el cambio de comportamiento tanto en las economías desarrolladas como en las emergentes. Los incentivos, los empujes conductuales y otras herramientas de psicología utilizadas por los diseñadores de programas de salud funcionan porque facilitan las buenas decisiones sobre salud, y las pobres son más difíciles. Tres han demostrado ser particularmente eficaces para abordar el sesgo actual y la atención limitada: dispositivos de compromiso, incentivos materiales y fallos.

Los mejores programas que aplican estas herramientas hacen más que promover un cambio de comportamiento único. Por el contrario, crean nuevos hábitos, reemplazando un comportamiento indeseable por uno beneficioso. Es por eso que entender al usuario final, lo que valora y por qué toma las decisiones que toma, es tan importante para que el diseño del programa sea exitoso.

Dispositivos de compromiso.

Los dispositivos de compromiso son contratos u otros acuerdos que formalizan la promesa de una persona de lograr un objetivo. A menudo, es un objetivo personal difícil, como ahorrar dinero o perder peso. Estos dispositivos incluyen varios principios económicos de comportamiento para contrarrestar los efectos del sesgo actual.

Xavier Giné y sus colegas diseñaron un dispositivo de compromiso para ayudar a los fumadores a renunciar y probarlo en un ensayo aleatorizado y controlado en Filipinas. A los fumadores del programa se les ofreció una cuenta de ahorros en la que hacían depósitos que no podían retirarse durante seis meses; en ese momento, si pasaban una prueba de nicotina en orina (demostrando que habían dejado de fumar) recuperaban su dinero. Si fracasaban, el dinero se donaba a organizaciones benéficas. El estudio mostró que los fumadores del grupo de compromiso tenían más probabilidades de renunciar que los del grupo control. También resultó ser más probable que pasaran una prueba sorpresa de nicotina seis meses después.

Algunos programas que utilizan dispositivos de compromiso aprovechan un sesgo para contrarrestar otro. Para ayudar a las personas a cumplir con el tratamiento de la tuberculosis, por ejemplo, BRAC (anteriormente conocido como Comité de Avance Rural de Bangladesh) hizo que los pacientes fijaran una fianza al principio del tratamiento que no se devolvió hasta que se completó el tratamiento. Este programa aprovechó el sesgo conocido como aversión de pérdidas (tendencia de la gente a preferir evitar pérdidas en lugar de obtener ganancias) para fortalecer el compromiso de los participantes y neutralizar el sesgo actual.

Los dispositivos de compromiso también pueden aprovechar el sesgo de coste hundido, lo que nos impulsa a tomar decisiones actuales que justifican las anteriores. Por ejemplo, si ya has pagado un ticket de película, te sentirás obligado a usarlo tanto si quieres ir al cine como si no. Este efecto probablemente funcionó en un estudio que Aprajit Mahajan y Alessandro Tarozzi llevaron a cabo en las zonas rurales de la India sobre los esfuerzos para reducir la propagación de la malaria. Los participantes pagaron por adelantado el retratamiento de sus mosquiteros con insecticidas o pagaron en el momento del retratamiento. Los hogares que optaron por el pago por adelantado tenían muchas más probabilidades de que se retiraran sus mosquiteros y tenían tasas más altas de uso a largo plazo.

Incentivos materiales.

Aunque parece de sentido común que pagar a alguien para que realice una tarea o logre un objetivo produce los comportamientos deseados, no siempre lo hace; como veremos, cuando el motivo es ayudar a otros, los incentivos financieros pueden tener un efecto limitado. En algunos casos, la donación de sangre y las donaciones benéficas, por ejemplo, las recompensas pueden inhibir el comportamiento deseado al dar a entender que el motivo de un donante es mercenario en lugar de altruista.

Sin embargo, los incentivos, incluso los pequeños, diseñados específicamente para combatir el sesgo actual pueden ser muy efectivos y han resultado valiosos en la salud global. El sesgo actual, tal como se ha comentado, hace que los costos y las recompensas en este momento parezcan más poderosos que los de futuro. Este es justo el tipo de sensación que podría desalentar a una madre de hacer un viaje que consume mucho tiempo para vacunar a su hijo. Pero los incentivos pueden contrarrestar un coste actual, neutralizarlo y hacer que una recompensa futura parezca más convincente.

Un estudio reciente demostró cuán poderosos pueden ser los pequeños incentivos, en este caso, una bolsa de lentejas. En la India, las tasas de inmunización suelen ser abismalmente bajas en las zonas rurales, incluso cuando los centros de salud pública ofrecen vacunas gratuitas. Abhijit Banerjee y sus colaboradores dividieron 134 aldeas de la zona rural de Udaipur en tres grupos: uno que no recibió intervención (aldeas de control), uno en el que se llevaban a cabo clínicas de inmunización regulares y bien publicadas, y otro en el que, además de las clínicas, los padres recibieron un kilogramo de lentejas (vale la pena un dólar) cuando trajeron a un niño para vacunarse. Los investigadores eligieron lentejas en lugar de dinero en efectivo como incentivo porque representaban una recompensa que la gente podía usar en sus hogares de inmediato. Al final del ensayo, la tasa de inmunización total de niños de uno a tres años era del 6% en las aldeas de control, el 17% en las aldeas con solo las clínicas y el 38% en las aldeas con incentivo de lentejas. Si bien hacer que las vacunas estén fácilmente disponibles ayudó, neutralizar el sesgo actual tuvo un mayor impacto, con diferencia.

Los incentivos monetarios pueden tener efectos poderosos incluso después de que se hayan suspendido. Los economistas Gary Charness y Uri Gneezy descubrieron que cuando pagas a las personas para que vayan al gimnasio (ayudando así a igualar los beneficios presentes y futuros) tienen más probabilidades de ir, como cabría esperar, pero también más probable que sigan con ello, incluso después de que finalicen los pagos. Al hacer que cada viaje al gimnasio resulte menos costoso, los incentivos pueden llevar a la formación de nuevos hábitos.

Valores predeterminados.

En su libro de 2008 Empujar, Richard Thaler y Cass Sunstein describieron cómo las opciones predeterminadas cuidadosamente diseñadas pueden incitar a las personas a tomar decisiones buenas (o, al menos, deseadas). Esta es una idea familiar en los negocios, donde los valores predeterminados guían a las personas en todo, desde la instalación de software hasta la inscripción en planes de jubilación. Pero la «arquitectura de elección» se aplica por igual a la salud pública, donde los empujes pueden tener un impacto dramático en las decisiones. Un influyente experimento en línea de 2003 de Eric Johnson y Daniel Goldstein, por ejemplo, demostró que cuando la donación de órganos era la opción predeterminada en las licencias de conducir (es decir, los conductores que no querían ser donantes tenían que excluirse explícitamente), el 82% acordó ser donantes. Cuando la opción predeterminada era no para ser donante, por lo que los conductores tuvieron que optar por participar, solo el 42% tomó esa decisión. Este efecto por defecto se manifiesta en las decisiones del mundo real de la gente: Los investigadores descubrieron que en Alemania, donde los ciudadanos deben optar por ser donantes de órganos, solo el 12% lo hacen; al lado en Austria, donde la donación de órganos es la incumplimiento, la tasa de donantes es casi del 100%.

Los valores predeterminados funcionan en parte al abordar el problema de la atención limitada y la sobrecarga cognitiva; simplifican y orientan la toma de decisiones al facilitar la elección de una acción (la predeterminada) y más difícil elegir otra. Particularmente cuando las exigencias de obtener las necesidades básicas de la vida compiten por la atención, los valores predeterminados pueden tener un impacto potente.

Considere cómo se han aprovechado para ayudar a las personas a descontaminar el agua de su hogar. En Kenia, como en muchas economías en desarrollo, las enfermedades transmitidas por el agua como el cólera causan enfermedades generalizadas, en particular entre los niños. Aunque las tabletas de cloro son distribuidas por ONG y otras personas, y muchas personas entienden que las tabletas pueden desinfectar el agua y protegerse contra enfermedades, las tasas de uso suelen ser bajas. ¿Cuáles son las barreras? El costo probablemente no sea el problema central: incluso cuando las tabletas son gratuitas, el uso se mantiene en un nivel relativamente bajo. En cambio, la conveniencia parece ser la mayor barrera, y aquí es donde entran los valores predeterminados.

La purificación rutinaria de su agua requiere ese escaso recurso, atención. Conviértala en la opción fácil y obvia, y las tasas de uso deberían aumentar. Eso es exactamente lo que Michael Kremer y sus colegas encontraron en una serie de estudios aleatorizados y controlados que realizaron en el oeste de Kenia. Junto con otras intervenciones, el equipo proporcionó cloro libre como líquido concentrado a través de dispensadores destacados en fuentes de agua locales. Aunque no es un verdadero valor predeterminado, este enfoque emplea las características (comodidad, sencillez y facilidad) que hacen que los valores predeterminados sean tan efectivos. Los dispensadores proporcionaron un recordatorio visual en el momento de la recogida y facilitaron la adición de la dosis correcta de cloro; simplemente coloca la jarra debajo del dispensador y gira la palanca. Esto, junto con la promoción de los miembros de la comunidad y otros mensajes, aumentó el uso de cloro en un 53%.

Motivaciones prosociales

Las herramientas conductuales, especialmente las que aprovechan nuestras motivaciones prosociales, también se pueden utilizar para influir en los proveedores. Las motivaciones prosociales incluyen nuestro deseo de aprobación centrado internamente y nuestro deseo centrado externamente de ayudar a otros. Ambos pueden aprovecharse para mejorar la atención médica, pero este último, por razones obvias, es particularmente relevante en el lado del proveedor. Por ejemplo, los profesionales de la salud se olvidan de lavarse las manos cada vez que ven a un paciente. Sin embargo, un estudio realizado en un hospital de Carolina del Norte mostró que recordar a los profesionales que la higiene de manos protege pacientes de la enfermedad fue mucho más eficaz para inducirlos a lavarse que los recordatorios de que la higiene protege a los propios profesionales.

Actuar según su motivación prosocial para proteger a los pacientes aumentaron las tiendas de lo que llamo capital altruista, nuestro depósito interior de deseo de ser de servicio. El capital altruista se puede aumentar y agotar. La mayoría de la gente está motivada para llenar el depósito. Por lo tanto, los programas de prestación de salud que ayudan a los proveedores a hacerlo pueden ser eficaces; de hecho, más que los programas que simplemente les pagan. De hecho, existe un enorme potencial para utilizar incentivos no financieros en el diseño de programas de salud, en particular aquellos que aprovechan el deseo de los proveedores de contribuir y, por lo tanto, recargan sus reservas de capital altruista. Esto no quiere decir que debamos ofrecer incentivos no financieros en lugar de pagar a la gente por su trabajo, sino que podemos diseñar incentivos que amplifiquen las motivaciones altruistas. (Para obtener más información, consulte la barra lateral «Selección de capital altruista».)

Colegas y yo pusimos esta idea a prueba en un estudio reciente realizado con Population Services International en Lusaka, Zambia. En Lusaka (como en muchas comunidades de todo el mundo) los salones y barberías son lugares de reunión ubicuos, donde las estilistas confían en sus clientes femeninas y pueden hablar con ellos abiertamente. Por ese motivo, la ISP considera que los salones podrían ser un buen canal para la distribución y comunicación de preservativos sobre el VIH/SIDA. Nuestra pregunta: ¿Qué tipo de incentivos motivarían mejor a los peluqueros a vender preservativos?

Nuestro estudio asignó aleatoriamente más de 1.000 peluqueros en 200 áreas a uno de los cuatro grupos: control, cuyos miembros recibieron la oportunidad de promocionar preservativos como voluntarios; baja recompensa financiera; alta recompensa financiera; y «reconocimiento social», cuyos miembros obtuvieron estrellas en un póster de termómetro en su tiendas que representan preservativos vendidos y, por lo tanto, vidas salvadas mediante la prevención del VIH. Cuantas más ventas, más estrellas y, visiblemente, mayor será la contribución de los peluqueros al bienestar de su comunidad (consulte la exposición «El dinero no es el mejor motivador»). Al final del estudio, los peluqueros con termómetros habían vendido el doble de preservativos que los de cualquier otro grupo. Apelar a su deseo de hacer el bien, y ser visto haciendo el bien, fue más poderoso que cualquier recompensa financiera.

Investigación en acción

La creación de programas de salud eficaces requiere un diseño experimental riguroso que revela lo que impulsa a quienes co-crean salud. En mi investigación, utilizo un proceso iterativo que incluye tres etapas: diagnosticar, diseñar y entregar. Este enfoque puede ser adaptado por cualquier persona que desee aplicar los principios de la economía del comportamiento al diseño de programas de salud.

Diagnosticar.

Comience definiendo el desafío de salud que busca abordar. Enmarcar el problema como una pregunta: ¿Por qué la gente no usa mosquiteras? ¿Por qué no esterilizan el agua? ¿Por qué las mujeres tienen embarazos no deseados? A continuación, desarrolle hipótesis sobre los motivos del problema. Las razones prácticas relacionadas con el costo, la conveniencia y la disponibilidad de las intervenciones se sugerirán rápidamente. Pero es tan importante identificar las barreras cognitivas y conductuales. Esto requiere descubrir las verdaderas motivaciones de las personas a través de entrevistas y grupos de enfoque con todas las partes, no solo con «pacientes» o «usuarios finales». Este trabajo cualitativo inicial puede requerir mucha mano de obra y llevar mucho tiempo. Pero, al final, ahorrará tiempo y esfuerzo al garantizar que su programa responda a las preguntas correctas.

Las encuestas de salud pública muestran que aproximadamente la mitad de los embarazos en Zambia no son deseados. Estos embarazos no deseados y quizás no planificados pueden ser tanto un ensayo personal como una grave amenaza para la salud: El país tiene una de las tasas más altas de muerte materna en el mundo, en parte porque las mujeres a menudo tienen muchos nacimientos muy espaciados. En otro estudio que dirigí en Lusaka, que exploró las razones de los embarazos no deseados e identificó formas de ayudar a las mujeres a controlar mejor el tamaño de la familia, preguntamos a las mujeres acerca de la disponibilidad de anticonceptivos, los tiempos de espera de la clínica, los costos y otros asuntos prácticos que informaron sus opciones. Nos enteramos de que algunas mujeres ocultaban anticonceptivos en la lavandería doméstica o en contenedores de maíz y, a medida que profundizamos, quedó claro que los esposos y las esposas a menudo tenían nociones muy diferentes sobre el tamaño ideal de la familia. Además, algunos maridos prohibían explícitamente a sus esposas usar anticonceptivos. Al parecer, la disponibilidad era a menudo menos una barrera que un deseo de no decepcionar o enojar a los maridos, por lo que planteamos la hipótesis de que abordar el problema de los embarazos no deseados se trataría tanto de abordar la dinámica dentro del hogar como de proporcionar anticonceptivos.

diseño.

El siguiente paso es diseñar experimentos para probar sus hipótesis. Cualquier experimento que pretenda medir los efectos de una intervención le dice poco si no hay un grupo de control para comparar. Sin embargo, aunque los ensayos controlados aleatorizados son una práctica común en muchas disciplinas, este diseño de estudio estándar de oro sigue siendo menos frecuente en la investigación del desarrollo mundial de lo que debería ser.

En Zambia, armada con la hipótesis de que la influencia de los esposos podría ser tan importante como la disponibilidad de anticonceptivos en el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres, diseñamos un experimento para probar e iluminar el efecto. Reclutamos a 1.800 mujeres de barrios de Lusaka de bajos ingresos a las que atendieron una gran clínica gubernamental y las hemos convertido aleatoriamente en un grupo de control y tratamiento. A continuación, se asignó aleatoriamente a las mujeres del grupo de tratamiento para recibir vales, solas o en presencia de sus maridos, que podían canjearse por inyecciones anticonceptivas gratuitas e inmediatas en la clínica o por otras formas de método anticonceptivo. A las mujeres del grupo de control no se les ofrecieron vales sino que fueron encuestados hacia el final del período de estudio. Nos interesaron tres resultados principales: ¿Utilizaron las mujeres los cupones, qué tipo de anticonceptivo eligieron y cuál fue el impacto del programa en el embarazo?

Con esa información, y una serie de otros datos cualitativos y cuantitativos recopilados durante el experimento de dos años, esperamos comprender el análisis personal de costo/beneficio de las mujeres para poder diseñar un programa más eficaz y duradero.

Entregar.

La realización de un ensayo cuidadosamente diseñado revela la exactitud de sus hipótesis y sugiere intervenciones efectivas y nuevas preguntas. En medicina, un ensayo de este tipo podría dar una conclusión definitiva: El medicamento A es superior al medicamento B. En el desarrollo de programas de salud, las respuestas rara vez se cortan y se secan tanto; en cambio, los experimentos deben realizarse de forma iterativa, ya que los resultados dan lugar a preguntas nuevas o más refinadas. Cada iteración conduce a una «entrega» mejorada, programas que abordan cada vez más eficazmente un desafío de salud.

Al final de nuestro estudio inicial de dos años en Lusaka, descubrimos que las mujeres que recibieron acceso gratuito tenían más probabilidades de contraer anticonceptivos que las del grupo de control, pero solo las que recibieron el cupón. solo, a diferencia de los maridos, tenían menos embarazos no deseados, lo que supone una reducción del 57%, de hecho. Esto sugiere que dar a las mujeres acceso a anticonceptivos que pueden ocultar y utilizar en privado es clave para reducir los embarazos no deseados.

Sin embargo, nuestras encuestas y nuestro trabajo cualitativo revelaron que las mujeres zambianas que ocultaban su uso de anticonceptivos a sus maridos estaban en conflicto y no estaban contentas con ello. Sí, tenían menos hijos, pero a un costo emocional. El simple suministro de anticonceptivos a las mujeres en privado era una solución eficaz pero menos que ideal. Estamos utilizando este hallazgo para informar nuevos estudios para entender por qué los maridos quieren familias mayores que sus esposas y qué intervenciones podrían alinear sus preferencias. Una línea de investigación fructífera es determinar si enseñar a los hombres sobre los peligros para la salud de los embarazos muy espaciados les animará a cambiar sus puntos de vista sobre el tamaño de la familia.

Comprender las motivaciones de las personas en la cocreación de la salud puede generar importantes beneficios para las pequeñas inversiones. Las bolsas de lentejas que costaban solo un dólar cada una fueron muy eficaces para inducir a las personas a vacunarse; los carteles resultaron más convincentes que los pagos para inspirar el trabajo de salud pública de los peluqueros. Sería miope pasar por alto las intervenciones conductuales sencillas, económicas y poderosas que pueden ayudar a cerrar las brechas del sistema sanitario mundial.