Unos 68 millones de estadounidenses reciben cobertura a través de Medicaid, el plan de salud federal-estatal para los estadounidenses de bajos ingresos, lo que lo convierte en la única fuente de cobertura de salud más grande en los Estados Unidos. Gran parte del crecimiento en la cobertura del seguro médico bajo Obama Care proviene de la expansión de Medicaid.
Sin embargo, el programa Medicaid ha cambiado poco desde que fue creado por primera vez en 1965. En la mayoría de los entornos, ha imitado el diseño y la disfunción de otros programas de seguro médico. Los pacientes reciben cobertura para la atención primaria básica y un conjunto de servicios de atención aguda cuando están enfermos y a menudo sufren de un acceso deficiente a la atención, problema exacerbado por la escasez de proveedores que aceptan Medicaid. Hay poco que tenga como objetivo proteger y preservar su salud y esté diseñado para satisfacer sus necesidades especiales de la población que recibe Medicaid.
Creemos que el rediseño de Medicaid puede representar la oportunidad más grande para mejorar la atención médica en los Estados Unidos. Durante el año pasado, CareMore y Amerigroup, dos filiales de Himno, han colaborado para lanzar un nuevo modelo en Memphis, Tennessee, que comenzó a prestar atención a 14.400 miembros de Medicaid el pasado 1 de enero. Además de proporcionar cobertura sanitaria tradicional, han construido una serie de innovaciones para satisfacer las necesidades específicas de los beneficiarios de Medicaid. Nuestra visión es reconcebir Medicaid como un modelo de prestación de cuidados y no como un programa de seguros. Si bien es cierto que todavía estamos en los primeros días de la aplicación del modelo, creemos que los resultados iniciales son prometedores.
El modelo incluye los siguientes elementos:
Centros de atención integral con atención primaria integrada. Una de las principales lagunas en la atención primaria estadounidense es la disponibilidad de programas para abordar las necesidades de enfermedades crónicas de los pacientes individuales. Los proveedores de atención primaria tienen una capacidad limitada para manejar las enfermedades crónicas de los pacientes, ya que la forma principal de prestar atención es mediante visitas episódicas al consultorio. Fuera del sitio, telefónica, programas de gestión de enfermedades rara vez han tenido éxito porque están desconectados de los médicos y enfermeras de atención primaria de los pacientes.
Para apoyar las necesidades de los beneficiarios de Tennessee Medicaid, lanzamos tres centros de atención integral, asignando pacientes a profesionales de enfermería de atención primaria que tienen acceso a una serie de programas de manejo de enfermedades in situ para ayudar a los pacientes a manejar sus condiciones médicas individuales. Los pacientes tienen acceso a asistentes médicos especializados y enfermeras profesionales que ofrecen programas cuidadosamente seleccionados para diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y otras afecciones. Los centros de atención también emplean a un personal de guías de atención de la salud que se esfuerzan de manera proactiva para contratar a miembros que de otro modo podrían no tener acceso a los servicios. En nuestros primeros tres meses, hemos completado 2.000 visitas de atención a más de 1.000 pacientes.
Inicio saludable. Al ingresar a nuestro programa de Medicaid, los pacientes participan en una evaluación de 90 minutos de «Healthy Start» en un centro de atención médica que tiene como objetivo comprender la salud física, conductual y cognitiva del paciente. El laboratorio de rutina y otras biométricas también forman parte de la evaluación. Esta evaluación nos permite identificar a los pacientes en riesgo y comenzar a intervenir para reducir el riesgo. Se pregunta a los pacientes acerca de sus hábitos de salud, condiciones médicas pasadas y antecedentes médicos personales. Más allá de un historial de pacientes típico y físico, el enfoque Healthy Start organiza cómo los pacientes utilizarán todos los servicios y programas del Centro de Atención para administrar mejor su salud. En nuestras primeras experiencias, hemos identificado muchas enfermedades no diagnosticadas previamente y esos pacientes están recibiendo tratamiento. Más de 930 pacientes han completado Healthy Starts, lo que ha dado lugar a 1.009 referencias a especialistas para su evaluación o pruebas diagnósticas.
«Extensivistas» médicos. Un defecto importante en la atención de la mayoría de los pacientes en la atención médica estadounidense y los beneficiarios de Medicaid en particular son las bolas caídas. Los pacientes sufren cuando los pacientes entran y salen de centros de atención primaria y hospitales que están mal vinculados. Un grupo diferente de médicos atenderá a los pacientes en el hospital, en las instalaciones de rehabilitación post-aguda y en las oficinas de atención primaria. Dentro de nuestro programa, médicos extensivistas seguir a los pacientes en todos los sitios de atención. Los extensivistas suelen tener cargas más pequeñas de pacientes y siguen más intensamente a los pacientes en todas las partes del sistema para reducir los errores y evitar la necesidad de readmisión al hospital. Cuando la misma persona lo ve en el hospital y en el centro de atención médica, existe una mayor probabilidad de que su plan de atención se lleve a cabo de manera efectiva y eficiente. Este enfoque se basa en la experiencia de CareMore en la reforma de la atención a los ancianos estadounidenses en Medicare, lo que ha llevado a tasas de readmisión en todas las regiones que son 40% inferiores a la media nacional.
Integración de la atención conductual y crónica. Muchos pacientes de Medicaid que sufren de enfermedades crónicas también sufren de problemas de salud del comportamiento como la depresión y la ansiedad. La depresión y la ansiedad a menudo pueden empeorar significativamente la capacidad de los pacientes para manejar su enfermedad crónica, pero la salud conductual y las enfermedades crónicas suelen tratarse y manejarse como entidades distintas. CareMore ha construido un enfoque integrado para la gestión de ambos. A través del programa Healthy Start, el 15% de los pacientes (120) con enfermedades mentales previamente no diagnosticadas o mal tratadas fueron atendidos por enfermeros o terapeutas internos de psiquiatría.
Acceso abierto, horario extendido de atención primaria para reducir el uso de ER. Los pacientes de Medicaid son usuarios muy altos de las salas de emergencia, a menudo porque hay un acceso deficiente a los servicios de atención primaria. Esto conduce a visitas hospitalarias innecesariamente costosas. Para ayudar a mejorar el servicio a los beneficiarios de Medicaid, CareMore y Amerigroup han colocado estratégicamente centros de atención integral en lugares de Memphis, en las comunidades en las que viven. Los pacientes tienen acceso a la atención de 7 a.m. a 7 p.m. y se ofrecen citas el mismo día seis días a la semana. En los dos primeros meses, el 12% de los pacientes han sido internados. Mientras que el 30% de los pacientes han sido «no-show» para citas, ese es un número bajo para la población de Medicaid. En definitiva, creemos que nuestro sistema de programación alternativo está llenando una importante necesidad de pacientes que de otro modo podrían ser vistos en salas de urgencias.
Rehacer la atención médica estadounidense requerirá que pensemos en repensar nuestros programas de seguros y reconcebirlos como plataformas de prestación de atención médica, una comprensión que está emergiendo lentamente pero que en gran medida ha permanecido ausente en el discurso sobre Medicaid. Esperamos que nuestros esfuerzos en Memphis ayuden a allanar el camino hacia nuevos modelos de atención para algunas de nuestras poblaciones más vulnerables. Las innovaciones en la prestación de atención de salud no pueden tener éxito si dejan fuera a los pacientes y las poblaciones que más la necesitan.
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Sachin H. Jain Leeba Lessin
Via HBR.org
