¿Pueden los pacientes impulsar el futuro de la atención médica?

La atención médica en los Estados Unidos está cambiando rápidamente. El sistema tradicional, un conjunto fragmentado de hospitales y clínicas administrados en gran medida por organizaciones gubernamentales y sin fines de lucro, está dando paso a un régimen de atención administrada administrado cada vez más por el sector privado. El ascenso de la atención administrada ha desencadenado una serie de adquisiciones y fusiones multimillonarias entre aseguradoras, compañías farmacéuticas y empresas biotecnológicas, todas las cuales han estado buscando formas de captar cuota de mercado, expandir sus negocios y garantizar la supervivencia en una época de crecimiento lento e implacable competencia.

Entre bastidores de esta metamorfosis industrial, hay varias tendencias poderosas en marcha: el ascenso del paciente como consumidor, la introducción de tecnologías innovadoras y una nueva generación de gestores emprendedores. Es este trío de fuerzas que Regina Herzlinger describe (y campeona) en Atención médica orientada al mercado.

Que yo sepa, Herzlinger, profesor presidido de la Escuela de Negocios de Harvard, es el primer comentarista en describir de manera exhaustiva las iniciativas impulsadas por el consumidor detrás de la reforma del sistema de salud. Ella se basa en su conocimiento de las industrias de comida rápida, automotriz y minorista para explicar cómo se presionará a la industria de la atención médica para que proporcione un mejor servicio. La tendencia, argumenta, es imparable, aunque el sector de la salud todavía tiene un largo camino por recorrer antes de que sea una bestia comercial verdaderamente duradera.

Según Herzlinger, los pacientes dan prioridad a la conveniencia y a la capacidad de determinar su propia atención médica. Los supervivientes de la industria de la salud serán proveedores que atienden a pacientes cada vez más exigentes y bien educados mediante el desarrollo y la comercialización de nuevas tecnologías y la creación de sistemas integrados y eficientes. En el centro de la visión de Herzlinger hay un grupo de fábricas especializadas que compiten entre sí, al igual que las que revitalizaron el sector manufacturero estadounidense en la década de 1980, dirigidas por gerentes expertos que despliegan su talento y experiencia al servicio de distintos aspectos de la medicina. Cada una de estas fábricas, o clínicas, se especializaría en una determinada afección o en la atención médica general.

A diferencia de las organizaciones de atención administrada, que asumen las responsabilidades del seguro a la vez que proporcionan atención médica, las clínicas especializadas no asumirían necesariamente el costo de la atención a cambio de una prima mensual. En el nuevo mundo de Herzlinger, el gobierno cuidaría de los pobres, pero la mayoría de la gente pagaría la mayor parte de sus gastos médicos de su bolsillo, dejando a las aseguradoras solo cubrir procedimientos muy costosos. Según Herzlinger, si pagaran su tratamiento directamente, los consumidores tendrían aún más influencia sobre la atención médica. Sus deseos, en lugar de los de la profesión médica o los empleadores, determinarían la oferta y la demanda, por lo que las clínicas centradas ofrecerían la capacidad de respuesta y la experiencia que el público desea. La competencia entre clínicas mejoraría la calidad de la atención médica y reduciría los costos.

¿Como una bolsa de patatas fritas?

Es posible que Herzlinger haya identificado correctamente el estado de ánimo del momento, pero podría pasar algún tiempo antes de que el movimiento de consumidores se convierta en algo propio. Su premisa básica es que el cuidado de la salud es poco diferente de otros sectores: que las lecciones extraídas de los negocios se pueden traducir fácilmente a la medicina. Si McDonald’s es capaz de fabricar millones de papas fritas baratas pero sabrosas en todo el mundo, el argumento es que hay pocas razones por las que el Dr. McDonald no pueda suministrar constantemente medicamentos asequibles y de alta calidad para la misma satisfacción de sus propios clientes.

¿Quién es esta criatura conocida como consumidor? En Atención médica orientada al mercado, la consumidora, al parecer, es una ejecutiva educada con hijos, que tiene poco tiempo que perder en elementos tan cansadores como el cuidado de la salud, pero que quiere valor por su dinero, alguien como Regina Herzlinger. Sin embargo, el mundo real está lleno de consumidores de todas las inclinaciones y situaciones, todos ellos dominados por sus propias necesidades y deseos.

De hecho, una mayor comodidad no es el objetivo definitorio de todos los consumidores. La madre de un niño con cáncer, por ejemplo, probablemente se sentirá motivada a buscar un antídoto por alto y por bajo, sin importar cuán incómoda sea la búsqueda. Las personas no anhelan que la atención médica sea simplemente una experiencia más agradable. Sus expectativas, acertadas o erróneamente, van más allá de eso. Una cura —o, mejor dicho, cura para todos los enfermos-?— es el gran objetivo. Los pacientes constantemente, y con cierta justificación, se queja de las deficiencias de los remedios actuales, que en su mayoría son paliativos.

Pero las esperanzas y demandas de los consumidores a menudo no están sincronizadas con la realidad. El público tiene fe en el poder de la medicina y cree que los habitantes de sociedades civilizadas deben disfrutar de igualdad de acceso a la atención médica. Sin embargo, la mayoría de la gente no se molesta en averiguar si esta noción es factible o no. Y aunque los consumidores tienen ganas de influir en su vida médica, también quieren estar protegidos. Claman el acceso a medicamentos experimentales, pero quieren estar seguros de que esos medicamentos no les harán daño.

Herzlinger tiene razón en que la atención médica impulsada por el mercado probablemente reducirá los tiempos de espera para las citas y dará más control a los pacientes instruidos, pero el principal desafío al que se enfrentan los proveedores orientados al consumidor será satisfacer el apetito público por una medicina cada vez mejor. Pocos son los establecimientos de comida rápida que han tenido que lidiar con la inalcanzable hamburguesa de ensueño o el Guía Michelin papas fritas de tres estrellas. En el ambiente de mesa de plástico del restaurante de comida rápida, los clientes quieren que sus papas fritas tengan el mismo aspecto y sabor cada vez, quieren muchas y quieren que las sirvan rápidamente. Pero esas exigencias son definibles y alcanzables, lo que evidentemente no es el caso de la medicina. A falta de una cura, no está claro qué va a satisfacer al cliente de atención médica.

Además, las personas no siempre son capaces de tomar decisiones acertadas sobre su tratamiento médico. Por un lado, los pacientes enfermos no son necesariamente lúvidos. ¿Y qué pasa con aquellos que a menudo tienen problemas para arreglar sus vidas: drogadictos o enfermos mentales? ¿Qué pasa con los grupos religiosos como los testigos de Jehová, que rechazan las transfusiones de sangre y otros procedimientos médicos establecidos?

Incluso cuando los consumidores competentes de medicamentos quieren sostener el volante de la atención médica, hay otros que argumentan que los pacientes deben permanecer atados al asiento del pasajero. Nunca se debe subestimar el alcance y la influencia de las actividades de cabildeo de la profesión médica. Aquí lumbera un cuerpo masónico cuyos miembros son reacios a despojarse de su autoridad de prescripción tradicionalmente amplia sobre los pacientes. Los médicos ya están perdiendo parte de su autoridad en la atención administrada, pero siguen insistiendo en dar a los pacientes la ilusión de que tienen el control.

Muchos médicos relacionan las mejores razones, las explicaciones más responsables, para su posición arraigada. La gente común a veces puede tomar decisiones estúpidas. Y, ocasionalmente, es mejor que los pacientes sean ignorantes que completamente informados. Un nuevo estudio ha indicado que las personas que padecen cáncer de mama pueden verse tentadas a suicidarse tras la noticia de un diagnóstico positivo, aunque la afección no tenga por qué ser mortal ni provocar la pérdida de una mama.

Si la gente insiste en controlar su atención médica y los tribunales la respaldan, la demanda de medicamentos podría llegar a niveles imposibles. La mayoría de las personas, en gran medida como resultado de la influencia de los médicos, piensa que más medicamentos son mejores medicamentos. Estudios recientes han encontrado que si a las mujeres con cáncer de mama se les da la opción, algunas preferirán el trauma de la extirpación de un seno completo a una tumorectomía menos desfigurante, en la que solo se extirpa una pequeña parte de la mama. Por lo general, una operación es tan eficaz como la otra.

Además, la toma de decisiones en medicina suele ser equívoca. Herzlinger reconoce que la medicina, como ciencia joven, todavía tiene pocos fundamentos empíricos. Pero ella confía en que la gente puede identificar afirmaciones engañosas en medicina al igual que lo hacen en muchos otros campos. Si los consumidores son lo suficientemente inteligentes como para reconocer la calidad de los productos de marca privada President’s Choice sin la motivación de la publicidad, escribe, deberían ser capaces de sacar la medicina sana de la vendida por un charlatán.

Si tan solo la medicina fuera tan sencilla como el helado. Cuando los consumidores se dan cuenta de que han dejado caer una marca inferior en sus carritos de supermercado, pueden rectificar fácilmente el error en su próximo viaje de compras. En el ámbito de la medicina, el lujo de cambiar de opinión no está garantizado en absoluto. Y comparar los tratamientos médicos es difícil. Existen herramientas, tanto contables como médicas, antiguas y nuevas, diseñadas para medir la rentabilidad de una operación o una píldora. Sin embargo, la medicina sigue siendo en gran medida una serie de acciones instintivas, no un conjunto de cuestiones en blanco y negro. Es probable que la medicina del siglo XX, para bien o para mal, deje atrás el epitafio lleno de compensaciones.

A menudo no hay respuestas simples a enigmas médicos tales como: ¿Debo someterme a una operación para esta afección? o ¿Es bueno o malo este doctor? Es por eso que los pacientes han preferido durante mucho tiempo confiar en los médicos para que tomen decisiones difíciles y dolorosas en su nombre. No todas las personas estarán tan ansiosas por controlar su atención médica como espera Herzlinger.

El auge del consumidor

Herzlinger no se equivoca sobre el futuro, pero el camino hacia el consumismo en medicina será más largo y irregular de lo que ella sugiere. Hay muchas pruebas que indican que la atención de la salud, en última instancia, estará dirigida por los dictados del consumidor en lugar de por la afirmación del gobierno o por iniciativas de la industria. Desde que los activistas del sida salieron a la calle, ha habido indicios de que los consumidores podrían acabar dominando el panorama médico. Efectivamente, el público se queja cada vez más de los bajos estándares de la práctica médica, los largos tiempos de espera, los diagnósticos ineptos y los errores flagrantes de juicio médico. Un flujo interminable de juicios serpentea una ruta torturada a través de los tribunales. La gente común se está conectando a la autopista de la información de salud para conocer los datos médicos más recientes y conversar entre sí. Los empleadores y los legisladores están tomando nota.

La reciente decisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos de relajar su proceso de aprobación de medicamentos que salvan vidas podría verse bajo la presión de los consumidores, lo que llevó a algunos observadores a ver el primer paso hacia la castración de la agencia. El celo de la FDA en la regulación de la nicotina se percibió en muchos sectores como la gota que colmó el vaso, y el público se pregunta a dónde llevará la próxima cruzada a los caballeros médicos de la agencia. Muchos empiezan a sentir que este regulador está ensombreciendo demasiado las libertades personales.

La profesión médica puede no tener más remedio que reconocer la supremacía del consumidor. A medida que los médicos se ven cada vez más envueltos en los aspectos financieros de la atención médica, los pacientes cuestionarán inevitablemente su posición como guardianes del sistema. La información será más precisa a medida que la tecnología médica se vuelva menos falible, algo inevitable para que la medicina de alta tecnología sobreviva en un entorno consciente de los costos. Es probable que tanto los políticos como los médicos se desvanezcan en un papel de fondo de monitoreo de la autopista de la información sanitaria y de intervenir para ejecutar decisiones importantes cuando se les solicite. Además, es posible adaptar incluso los sistemas de atención de salud de libre mercado para proteger —en la medida en que cualquier ley pueda— incapacitar a los consumidores mediante la creación de sistemas de licencias para medicamentos y procedimientos peligrosos. Estados Unidos trata de hacer lo mismo con personas que podrían ser dueños indeseables de armas.

También podemos encontrar signos de la ascendencia de los consumidores en el resultados , que utilizan la mayoría de las organizaciones de atención administrada para evaluar la mejor práctica médica para una determinada afección. John Wennberg, director del Centro de Ciencias Clínicas Evaluativas de la Facultad de Medicina de Dartmouth, desarrolló el enfoque. Ha llegado a la conclusión de que ninguna forma de medición, incluidos los resultados, aportará una racionalidad completa a la medicina. Dada esta incertidumbre, dice, las preferencias de los pacientes son la mejor manera de decidir sobre los tratamientos. Como me dijo, «¿Por qué debería prescribir un médico cuando los resultados son ambiguos? El paciente debe ser plenamente consciente de la inexactitud de la terapia y elegir por sí mismo. Mediante un análisis diligente, utilizando herramientas de resultados o ciencias evaluativas, es posible determinar las probabilidades de que un tratamiento médico tenga algún efecto beneficioso o perjudicial definido. El análisis estadístico se puede transmitir al paciente, quien debe ser libre de decidir si desea recibir el tratamiento y las apuestas asociadas con él».

Con el tiempo, añade Wennberg, las decisiones de los pacientes deberían ser razonablemente predecibles en conjunto. De este modo, los proveedores podrán calcular mejor cómo desplegar sus recursos. También cree que debido a que gran parte de la medicina que se practica hoy en día es redundante, los pacientes informados pueden finalmente ver a través del velo de la tecnocracia y optar por no tomar píldoras y soportar operaciones. Si ese es el caso, los proveedores se verán revueltos en efectivo y los pacientes se sentirán mejor con respecto a su tratamiento.

El futuro de la medicina está en casa

La parte de la compañía de Herzlinger es en su análisis de la estructura del mundo médico del mañana. Parece haber pasado por alto los efectos de gran alcance que las nuevas tecnologías y los nuevos enfoques podrían tener en la configuración de nuestro futuro médico. También ha dado poca atención a la relativamente joven industria de atención administrada. Es posible que las clínicas especializadas no sean, de hecho, los principales proveedores de atención médica a largo plazo.

Incluso suponiendo que Herzlinger está pensando en el futuro apenas unos pocos años en lugar de unas pocas décadas, la tecnología todavía está destinada a llevar sus conceptos de conveniencia a un punto mucho más allá de las escenas que pinta. Sobre este tema, Herzlinger no ha ido lo suficientemente lejos en un libro alcista sobre las virtudes de la atención médica impulsada por el mercado.

Los investigadores predicen avances tecnológicos rápidos en varias áreas. Según Ken Kaplan, investigador principal del Instituto Tecnológico de Massachusetts, las tendencias actuales en imágenes, telecomunicaciones, telerobótica y biosensores, cuando se diseñan e integran adecuadamente, permitirán a los equipos de atención médica realizar sus tareas de manera más eficaz y espectacular costos más bajos. Una característica adicional de esta tecnología es que podría aumentar enormemente el acceso a la atención médica. Si se desarrolla adecuadamente, podría convertirse en una serie de herramientas de atención médica domiciliaria que podrían alterar fundamentalmente el tratamiento médico tanto de ricos como de pobres, sin importar dónde vivan.

Los ordenadores personales ya nos proporcionan a muchos de nosotros la tecnología necesaria para consultar con expertos de todo el mundo. No parece haber ninguna razón por la que no podamos desarrollar ordenadores de gestión de la vida, enganchados a un sillón en la sala de estar, que evalúen el estado de las funciones vitales y transmitan esa información a los especialistas. Una vez armado con sus recomendaciones, el paciente puede ordenar que se le entreguen las recetas.

Incluso la cirugía podría llevarse al hogar. Kaplan y sus colegas están diseñando quirófanos genéricos que reemplazarían las 45 unidades quirúrgicas hechas a medida del Hospital General de Massachusetts. Las habitaciones se modificarían para adaptarse a las necesidades de varias operaciones. Con el tiempo, los pacientes pueden alquilar equipos en una farmacia local para transformar un dormitorio en un quirófano. O bien, las unidades operativas móviles y el personal quirúrgico podrían enviarse a los hogares de los pacientes. La especialización médica, en cualquier forma o forma, puede estar en vías de desaparecer.

La medicina también está pasando por una dramática reevaluación que podría reducir fácilmente la demanda de médicos oncológicos y otros especialistas. Investigadores de la Universidad de York en Inglaterra han llegado a la sorprendente conclusión de que entre 30% hasta 70% de las tareas que actualmente realizan los médicos podrían transferirse de forma segura a enfermeras con la tecnología existente. El novato, en forma de enfermera y paciente, está destinado en muchos casos a apropiarse de los trabajos del experto. Y a medida que las nuevas máquinas, programadas para aprovechar siglos de experiencia médica, asuman cada vez más el trabajo de cirujanos y médicos, la factura de la atención médica podría disminuir considerablemente.

La ciencia médica también se está alejando de la especialización hacia el holismo. Al igual que otras ciencias se han dado cuenta del caótico estado del mundo natural, muchos investigadores están empezando a ver que las fuerzas del bienestar y la enfermedad no son tan fáciles de delinear. En lugar de reducir el cuerpo de un paciente a sus partes componentes, los médicos tratan cada vez más de ver al paciente como un todo.

La dirección que está tomando la tecnología parece dejar poco espacio a las clínicas especializadas de Herzlinger, que cuentan con costosos especialistas que han acumulado años de experiencia en un campo en particular. Por una vez, los productos de la tecnología encajan con la demanda de contención de costos.

La única pregunta que queda es qué tipo de organización proporcionará esta atención. Herzlinger se apresura a descartar las alternativas a las clínicas especializadas. Ella ve que la atención administrada priva a las personas de un tratamiento adecuado debido a las prácticas de reducción de costos, y dice que los proveedores médicos y hospitales recientemente consolidados son demasiado inmanejables para garantizar una buena medicina. Pero puede que sea demasiado pronto para descartar los primeros productos de una reforma inspirada en el mercado. Solo han pasado tres años desde que se inició realmente la reestructuración de la atención médica estadounidense. Las organizaciones de mantenimiento de la salud, los prototipos de la atención administrada, acaban de alcanzar un nivel de saturación en el mercado suficiente para hacerlas competir entre sí por los clientes y obligarlos a mejorar la calidad.

Aparte de la atención administrada, ningún otro sistema de medicina ha logrado satisfacer la amplia gama de necesidades de los pacientes y controlar eficazmente los costos. Cuando los recursos médicos no satisfacen las necesidades de los pacientes, el control de costos es una consideración importante. En el plan nacional de salud de Gran Bretaña, los economistas se quejan de que los proveedores están demasiado fragmentados para lograr ahorros importantes. Los médicos y hospitales británicos se enfrentan entre sí, cada uno tratando de descargar a los pacientes con enfermedades costosas. En comparación, la atención administrada ha reducido las facturas porque agrupa todos los servicios médicos bajo un mismo paraguas. Las HMO han tenido tanto éxito que la mayoría de las grandes aseguradoras de indemnización han tirado la toalla o han cultivado un negocio de atención administrada en respuesta. Las clínicas especializadas pueden verse abrumadas por la fuerza de esta tendencia.

Una de las mayores limitaciones del mercado sanitario estadounidense es su falta de integración, un problema que las HMO pueden abordar. Herzlinger señala que «con frecuencia ningún proveedor es responsable de coordinar el conjunto y no existe ningún proceso operativo integrado». Pero las clínicas centradas difícilmente resolverían el problema general de la integración, por muy bien integradas que estén para la afección específica que tratan. La gente tendría que ir de clínica en clínica para la mayoría de las nuevas dolencias. Qué mejor es tener todos los servicios médicos concentrados bajo un mismo techo, y mejor aún si ese techo está sobre la propia casa.