Cuando se trata de costos de atención médica, los empleadores de Estados Unidos se encuentran en una encrucijada. Compitiendo por la escasa mano de obra en un mercado ajustado, tendrán problemas para continuar cambiando las facturas médicas a los empleados como lo han hecho durante varias décadas. Esto significa que para controlar los costos en el futuro, los empleadores pueden tener que hacer frente a las verdaderas causas subyacentes del aumento del gasto sanitario: los altos precios y las ineficiencias subyacentes en la atención de la salud. Para hacer frente a estos desafíos, tendrán que unirse en coaliciones de compra que les den el poder de mercado local para obligar a los sistemas de salud a reformar.
Cuando se trata de costos de atención médica, los empleadores de Estados Unidos se encuentran en una encrucijada. Compitiendo por la escasa mano de obra en un mercado ajustado, tendrán problemas para continuar cambiando las facturas médicas a los empleados como lo han hecho durante varias décadas.
Esto significa que para controlar los costos en el futuro, los empleadores pueden tener que hacer frente a las verdaderas causas subyacentes del aumento del gasto sanitario: los altos precios y la ineficiencia de la atención médica. Para hacer frente a estos desafíos, tendrán que unirse en coaliciones de compra que les den el poder de mercado local para obligar a los sistemas de salud a reformar.
Los empleadores son el mayor proveedor y comprador de seguro médico en los Estados Unidos, cubriendo a más de 150 millones de trabajadores y sus dependientes y comprando el 34% de toda la atención médica dispensada en el país. Como una fuerza potencial para el cambio, sólo el gobierno de Estados Unidos puede rivalizar con la comunidad empresarial de Estados Unidos.
Y en los últimos años, los empleadores han disfrutado de cierto éxito en el control de los crecientes costos de atención médica. Sus primas han sido aumento de 3% a 5% anual, bastante modesto según los estándares históricos. Como porcentaje de la compensación de los trabajadores, el gasto en salud de los empleadores se ha mantenido estable entre el 8% y el 9% desde 2010. Gran parte de este éxito parece atribuible a la difusión de los planes de salud altamente deducibles (HDHP), que han desplazado más de los costos de la atención a los empleados. La proporción de trabajadores con HDHP (deducibles de más de 1.300/$2.600 para una persona o familia) aumentó de 6% a 22% entre 2006 y 2018. Los deducibles altos tienen el doble efecto de reducir el uso de los servicios por parte de los trabajadores y la responsabilidad de los empleadores por los servicios que utilizan los empleados.
Entonces, ¿cuál es el problema? Parece que hay un creciente nerviosismo entre los empleadores que han empujado altos deducibles hasta donde pueden. Los crecientes costos de bolsillo de los trabajadores están creando un descontento generalizado con los costos subyacentes de la atención, un problema impulsado en gran medida por los altos precios cobrados a los pagadores privados por los servicios de salud y los productos farmacéuticos. Los datos de la encuesta bienal del Fondo del Commonwealth sobre el público estadounidense muestran que el porcentaje de trabajadores estadounidenses que no están asegurados – se enfrentan a gastos de atención médica de bolsillo superiores al 10% de sus ingresos excluyendo las primas — aumentó del 10% en 2003 al 24% en 2016. Entre 2011 y 2017, las primas y deducibles de los empleados crecieron más rápido que su ingreso medio. Más allá de esto, los estudios muestran claramente que cuando los trabajadores se enfrentan a altos pagos iniciales, frecuentemente se saltan los servicios, algunos de los cuales son críticos para su salud y productividad a largo plazo, un patrón que debe preocupar a los empleadores responsables.
Añada a esta imagen el mercado laboral cada vez más competitivo —que limita las herramientas que las empresas pueden utilizar para restringir el gasto sanitario— y queda claro que los empleadores pueden tener que encontrar nuevas maneras de domar el tigre del costo de la atención médica en el futuro. Es posible que tengan que abordar las razones subyacentes del aumento de las primas de atención de la salud, en lugar de simplemente desplazar más de esos gastos de sus propios libros.
Esas razones fundamentales son variadas y complejas, pero al menos dos se destacan. La primera es que los proveedores de servicios de salud cobran a los empleadores precios muy altos – mucho más alto que los pagados por aseguradoras públicas como Medicare y Medicaid. El segundo es que nuestro sistema de atención de la salud altamente ineficiente y derrochadora. Tiene enormes gastos administrativos. La atención es fragmentada y descoordinada. Tenemos demasiados especialistas de alto precio y no hay suficiente atención primaria de alta calidad para mantener a los pacientes fuera de las salas de urgencias y hospitales cuando podrían ser atendidos en entornos menos costosos (y peligrosos). En otras palabras, los empleadores necesitan obtener mejores ofertas sobre los precios y rehacer nuestro sistema de atención médica mientras están en ello.
Los empleadores no son nuevos en este juego. Durante décadas, grandes empresas sofisticadas han emprendido experimentos pioneros con la remodelación del sistema de atención de la salud. Ya en la década de 1990, Pitney Bowes se centró en la educación de los pacientes y el consumismo, así como la prevención y la gestión del cuidado para frenar el crecimiento de los costos. Empresas como Boeing han experimentado con la compra directa de atención médica a proveedores, asegurando mejores precios y eliminando los costos administrativos de las aseguradoras. Otros empleadores como Walmart han hecho acuerdos para enviar sus procedimientos electivos de alta gama (por ejemplo, cirugía a corazón abierto, reemplazo de cadera y rodilla) a centros de excelencia que ofrecían precios más bajos y mayor calidad. Los empleadores han instituido programas de bienestar con la esperanza (ahora decepcionada) de que el mantenimiento de la salud podría reducir los costos de atención. Y las empresas se han reunido en coaliciones regionales como el Grupo Empresarial del Pacífico sobre Salud y el Grupo Empresarial de Medio Oeste sobre Salud con el propósito de compartir lecciones sobre cómo llegar a ser mejores compradores de atención médica.
La última iniciativa en innovación sanitaria de los empleadores es, por supuesto, la alianza de Amazon, Berkshire Hathaway y JPMorgan Chase. La empresa conjunta aún sin nombre, liderada por el muy respetado Dr. Atul Gawande, promete resolver el enigma de atención médica para sus empresas matrices y tal vez para el conjunto de la nación.
Sin embargo, el hecho es que hasta que los empleadores cambiaron a planes de alta deducción, tuvieron relativamente poco éxito en limitar el gasto en salud. Este historial decepcionante refleja problemas persistentes a sus esfuerzos de control de costos.
El primer reto es la falta de poder adquisitivo. Toda la atención médica es local, y los esfuerzos para negociar mejores precios y reformar la prestación de atención médica dependen de la capacidad de un empleador para forzar concesiones de precios y cambios de comportamiento a los médicos locales y las instituciones de atención de salud. Colectivamente, los empleadores pueden constituir una parte importante del mercado de los proveedores de salud. Pero individualmente, con la excepción de algunas empresas en unos pocos mercados, como Boeing y Amazon en Seattle, ningún empleador tiene suficiente influencia para disputar las concesiones de precios de médicos y hospitales de la zona o inducirlos a cambiar la forma en que hacen negocios. Esto es cierto incluso para las grandes empresas nacionales, ya que su plantilla global está distribuida en decenas o cientos de localidades.
Los esfuerzos por formar coaliciones de compra en los mercados locales han tenido un impacto modesto, en el mejor de los casos, porque los empleadores tienen tan poco en común y porque las leyes antimonopolio limitan su capacidad de colaboración. El consolidación creciente entre proveedores — el 90% de las áreas metropolitanas tienen mercados hospitalarios altamente concentrados y el 65% tienen mercados médicos especializados altamente concentrados — también trabaja en desventaja de los empleadores.
Un segundo desafío que enfrentan los empleadores es la falta de sofisticación como compradores de servicios de salud. La medicina es complicada, y aunque hay un puñado de grandes empleadores como Comcast o Walmart con los fondos y la motivación para contratar sofisticados especialistas en beneficios de salud, hay entre 7 millones y 8 millones de empleadores medianos y pequeños que tienen sus manos llenas simplemente gestionando su negocio principal en tiempos turbulentos. Incluso si tuvieran la influencia para exigir reformas del sistema de prestación de servicios a los proveedores, la mayoría de los directores ejecutivos y directores ejecutivos carecen en gran medida del tiempo y la paciencia para captar las intervenciones complejas, no intuitivas y a menudo experimentales implicadas: organizaciones de atención responsable, compras basadas en valores, precios farmacéuticos basados en resultados y así sucesivamente. Mejor recaudar deducibles y seguir adelante.
Un tercer desafío es que cuando los empleadores tratan de reformar la atención médica, pueden enajenar fácilmente a los empleados. Para obtener mejores acuerdos de atención médica, los empleadores a menudo tienen que canalizar a sus trabajadores a un grupo selecto de proveedores que ofrecen precios más bajos y/o mejor calidad. Esto a veces puede significar pasar por alto instalaciones y especialistas locales prominentes pero de mayor precio en los que los trabajadores ya están recibiendo su atención o lo desean si alguna vez lo necesitan, por ejemplo, el sistema Partners Healthcare en Boston, Memorial Sloan Kettering en Nueva York y el MD Anderson Cancer Center en Houston. En los mercados laborales reducidos, lo último que los empleadores quieren hacer es interponerse entre los trabajadores y sus médicos.
Para lograr el tipo de ganancias en el control de los costos de atención médica que los empleadores desean, tendrán que hacerse más grandes e inteligentes en el futuro.
Tendrán que unirse en alianzas locales de compra, llegar a un acuerdo sobre las características comunes de los productos de seguro médico y luego, trabajando con las aseguradoras locales, disputar las concesiones de precios y entrega de los proveedores locales. Esto probablemente exigirá una nueva voluntad por parte de los empresarios de renunciar a la libertad de adaptar cada producto de seguro a sus propias preferencias específicas. También exigirá que, trabajando juntos, los empleadores se sumerjan en los complejos detalles de la reforma de los sistemas de prestación de atención de salud para que empuje a las aseguradoras a insistir en una mayor rendición de cuentas de los proveedores en relación con el costo y la calidad, mejorar la atención primaria y la prevención, mejorar la coordinación de la atención, reducir la los gastos administrativos y una variedad de otras reformas en materia de atención de la salud.
Los empleadores no podrán hacerlo sin la ayuda del gobierno. Es posible que necesiten subsidios antimonopolio para agruparse para la adquisición conjunta de cuidados. También necesitarán autoridades antimonopolio estatales y federales para romper coaliciones de proveedores locales cada vez más dominantes. Sin duda querrán alentar enérgicamente a las autoridades federales y estatales a que apliquen programas de pago basados en el valor para las poblaciones aseguradas federalmente, con la esperanza de que las poblaciones empleadas también se beneficien de estas reformas. Algunos empleadores pueden incluso decidir, a pesar de la oposición innata a la regulación gubernamental, que la única manera de permanecer en el negocio de proporcionar seguros a los empleados será que el gobierno regule los precios de la atención médica en sus estados. Esta es la táctica que la mayoría de los países industrializados utilizan para mantener la atención de salud asequible para sus poblaciones.
La alternativa a estos cambios bastante radicales en el comportamiento de los empleadores es continuar vaciando los seguros patrocinados por el empleador. Aparte del dolor que esto causará a los trabajadores y sus familias, esta tendencia podría hacer que el público estadounidense en general pierda la fe en nuestro sistema actual de seguros patrocinados por los empleadores, y abrir el camino políticamente para alternativas, incluida la cobertura proporcionada por el gobierno.
