Un hecho poco conocido sobre la atención de la salud es que los hospitales suelen contratar médicos sustitutos o, como se les llama en la profesión, Locum tenens médicos (del latín para «ocupar el lugar, sustituir») — cubrir temporalmente a los médicos que están de vacaciones, enfermos, asistiendo a conferencias, o de licencia por otras razones.
En los Estados Unidos, que por primera vez comenzó a usar locum tenens en la década de 1970, la demanda de estos médicos temporales ha silenciosamente explotó en los últimos 15 años, y el número de médicos estadounidenses que trabajan como locum tenens ha aumentado constantemente de unos 26.000 médicos en 2002 a 48.000 médicos en 2016, o aproximadamente el 5% de la fuerza laboral médica.
Al mismo tiempo, ha habido preocupación por si Los médicos de locum tenens ofrecen una atención de menor calidad en comparación con el personal permanente. Particularmente en el Reino Unido, que depende en gran medida de los médicos locum, las preocupaciones acerca de su calidad de atención han aumentado a medida que la demanda de cobertura médica temporal ha superado la oferta de candidatos calificados de locum, lo que ha llevado, a veces, a contratar a locum tenens para cubrir especialidades médicas en los que no están entrenados.
Mientras que las encuestas de los administradores en los hospitales de Estados Unidos indican que son generalmente satisfecho con la calidad del trabajo de locum tenens, existen pocos datos empíricos sobre la calidad y los costos de la atención prestada por los médicos de locum tenens.
Intentamos abordar esta importante brecha de conocimiento evaluando la calidad y los costos de la atención hospitalaria prestada por médicos sustitutos a los beneficiarios de Medicare hospitalizados con una condición médica general (por ejemplo, neumonía, insuficiencia cardíaca, dificultad para respirar) entre 2009 y 2014. Se compararon los resultados clínicos y el gasto en pacientes hospitalizados por médicos de medicina interna general y no locum tenens. Nuestro estudio fue publicado recientemente en JAMA.
El ascenso de Locum Tenens
Varios factores han estimulado la demanda de locum tenens, entre ellos el aumento de la demanda de servicios clínicos de pacientes recién asegurados, escasez de médicos, y el aumento de la consolidación de las prácticas médicas y los sistemas de salud (esto hace que más médicos sean empleados por clínicas de grupos multiespecialidad y hospitales, que tienen mayor rotación de médicos que las prácticas más pequeñas).
Locum tenens son los más utilizados en atención primaria, psiquiatría y hospitalaria medicina, pero se utilizan regularmente en varias otras especialidades.
UN 2017 encuesta de aproximadamente 900 locum tenens realizados por Staffcare, una agencia de personal de locum tenens con sede en Estados Unidos, proporciona algunas ideas básicas sobre quiénes son los locum tenens: tres cuartas partes de los médicos encuestados tenían 51 años de edad o más, 65% había estado en la práctica durante al menos 21 años. Nueve de los diez médicos encuestados habían trabajado en práctica permanente en algún momento de su carrera, mientras que el 8% indicó que sólo habían trabajado como locum tenens. Aproximadamente la mitad de los encuestados informaron que comenzaron a trabajar como locum tenens durante la mitad de sus carreras, mientras que el 36% comenzó a tomar posiciones de locum tenens después de retirarse de la práctica permanente. Los factores más comunes que influyeron en las decisiones de los encuestados sobre qué posiciones de locum tenens tomar fueron la ubicación (89%), la tasa salarial (67%), la duración de la asignación (60%) y la carga de pacientes (38%).
Lo que dicen nuestros datos
Nuestros hallazgos generales deberían tranquilizar a los pacientes, a los administradores de hospitales y clínicas, a los médicos y a los responsables de la formulación de políticas que los internistas generales contratados temporales brindan atención hospitalaria de calidad similar a sus colegas no locum tenens. Sin embargo, nuestro análisis encontró que los pacientes tratados por médicos de locum tenens tienen costos de atención ligeramente más altos y largos períodos de estancia, lo que plantea la posibilidad de que ofrezcan servicios modestamente menos eficiente cuidado.
Nuestra Metodología
Se encontró que los pacientes tratados por médicos de locum tenens y no locum tenens tenían tasas de mortalidad similares a 30 días (8,83% para pacientes de locum tenens versus 8,70% para pacientes no locum tenens). Las tasas de readmisión de 30 días fueron del 22,80% para los pacientes tratados por médicos de locum tenens, y del 23,83% para los pacientes tratados por médicos no locum tenens, una diferencia que es pequeña en términos absolutos pero que alcanzó significación estadística.
En promedio, los pacientes tratados por médicos de locum tenens cuestan $124 más que los pacientes tratados por médicos no locum tenens ($1836 vs. $1712) y pasaron 0,4 días adicionales en el hospital (la duración media de la estancia fue de 5,6 días para los pacientes de locum tenens y 5,2 días para los pacientes no locum tenens). Ambos hallazgos también fueron estadísticamente significativos, pero no fueron grandes en términos prácticos.
Aunque no pudimos evaluar¿Por qué Los pacientes tratados por locum tenens tenían mayores costos de atención y más largos períodos de estancia, una explicación potencial es que debido a que los locum tenens no están tan familiarizados con el ambiente de trabajo, no son tan eficientes. Se necesita tiempo para aprender a operar de manera eficiente en un nuevo sistema de parto clínico, y los costos más altos de atención y más largos períodos de estancia para los pacientes de locum tenens podrían reflejar esta curva de aprendizaje. Esta explicación sería coherente con investigación por los profesores de HBS Rob Huckman y Gary Pisano sobre cirujanos cardiotorácicos que operan en múltiples hospitales, lo que sugiere que la experiencia clínica de un médico en un hospital dado tiene un mayor impacto en los resultados de sus pacientes que su experiencia clínica acumulada en múltiples hospitales. Alternativamente, los locum tenens podrían simplemente ser médicos menos eficientes.
Desafortunadamente, no pudimos determinar si los locum tenens no estaban familiarizados con dónde trabajaban. Debido a que locum tenens factura bajo el identificador del proveedor de los médicos a los que están cubriendo, permanecen completamente anónimos. Por lo tanto, no pudimos ver cuántas veces los médicos habían trabajado como locum tenens o si los hospitales contrataban repetidamente los mismos locum tenens.
Pero sí sabemos que algunos hospitales también usan médicos de locum tenens con más frecuencia que otros. Nos preguntamos si esto influye en los resultados de sus pacientes. Por ejemplo, si los hospitales dependen de médicos sustitutos con poca frecuencia —que definimos como hospitales en los que la locum tenens atiende a menos del 0,45% (1 de cada 220) de los pacientes hospitalizados en las salas de medicina general— pueden tener menos experiencia en la investigación de estos médicos o prepararlos para proporcionar cobertura temporal.
Para investigar más a fondo esta hipótesis, estratificamos los hospitales en nuestros datos en tres grupos (terciles): los hospitales del tercio superior de nuestra muestra dependían de locum tenens para prestar atención a más del 2,5% de todas las admisiones hospitalarias generales, mientras que los hospitales del tercio más bajo utilizaron locum tenens para atender a menos del 0,45% de todas las hospitalizaciones hospitalarias generales. Al examinar los resultados en los términos superiores y medios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos entre pacientes tratados por médicos de locum tenens y no locum tenens.
Sin embargo, para los hospitales en el tercil más bajo en términos de uso de locumos, se encontró que las tasas de mortalidad ajustada a 30 días fueron sustancialmente más altas (11,6% vs 8,5%) entre los pacientes tratados con tenenos de locum frente a tenens no locum. En otras palabras, en los hospitales que utilizan médicos de locum tenens con poca frecuencia, los pacientes tratados por esos médicos parecen tener una mortalidad más alta que los médicos no locums.
No podemos explicar por qué este es el caso. Pero hay algunas explicaciones potenciales que merecen mencionarse. Tal vez los hospitales que usan locum tenens con poca frecuencia carecen de acceso a locum tenens de alta calidad, y emplean médicos de menor calidad para prestar servicios en estos roles; o tal vez no invierten en los tipos de programas de integración e integración que ayudan a integrar locum tenens en sus organizaciones. De acuerdo con un cirujano con sede en el Reino Unido que ha trabajado como un locum tenens en 20 hospitales diferentes, tasas que las agencias de personal locum tenens cobran a los hospitales varían ampliamente, y algunos hospitales simplemente no tienen los presupuestos que pagar para pagar «top dollar» para los mejores médicos contratados. Este cirujano también informó que sólo 9 de las 20 instalaciones le proporcionaron cualquier incorporación o introducción a la organización, mientras que sólo seis servicios ofrecían instrucciones sobre cómo utilizar su sistema informático.
Es importante reconocer las limitaciones potenciales de nuestro trabajo. Si bien hemos tenido en cuenta numerosas variables que podrían haber influido en nuestros resultados de interés, no podemos estar seguros de que hayamos tenido en cuenta todos los posibles factores de confusión. Nuestro estudio también incluyó solo a médicos de locum tenens que cumplieron con la definición formal de CMS para tenens de locum, por lo que no podemos estar seguros de que nuestros resultados generalicen a otros médicos temporales que caen fuera de esta definición, como médicos contratados para ayudar con picos estacionales en la demanda clínica o para llenar nuevos puestos clínicos hasta que se realice un contrato permanente. Y es posible que nuestros hallazgos no se apliquen a la locum tenens en otras especialidades médicas, incluyendo medicina de emergencia, cirugía y anestesiología, o a pacientes no pertenecientes a Medicare que reciben tratamiento de médicos generales de locum tenens. La investigación adicional será extremadamente útil para entender si los patrones de práctica de otros médicos temporales son consistentes con nuestras observaciones.
Con la demanda de médicos temporales que se espera que siga creciendo en los Estados Unidos y en el extranjero, que se espera que siga creciendo, será más importante aprender acerca de los médicos que eligen trabajar como locum tenens, cuál es su formación y calificaciones, y cómo los hospitales y clínicas se encuentran a bordo, evalúan y administrarlos.
En este momento, no existen directrices nacionales sobre las «mejores prácticas» para contratar, capacitar e integrar locum tenens. El desarrollo de estos podría ayudar a los hospitales y clínicas a identificar mejor, a bordo y a manejar tenens altamente calificados de locum. En última instancia, nuestro objetivo debe ser construir sistemas que permitan a los médicos sustitutos ofrecer consistentemente una atención de alta calidad y de alto valor, que no difiera de la de sus colegas.
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Daniel M. Blumenthal Yusuke Tsugawa Andrew Olenski Anupam B. Jena
Via HBR.org
