La revolución fallida en la atención de la salud: el papel de la administración

La industria de la salud estadounidense está enferma. Su enorme fracción de nuestro PNB, uno de cada ocho dólares, es el doble de Japón y al menos un 50% más alto que el de otros países desarrollados. Debido a que está creciendo a tasas 50% más alto que el PNB, el costo de la industria obstaculiza el control de nuestro desastroso déficit comercial. Incluso […]
La revolución fallida en la atención de la salud: el papel de la administración

La industria sanitaria estadounidense está enferma. Su enorme fracción de nuestro PNB (uno de cada ocho dólares) es el doble que el de Japón y al menos el 50% superior a la de otros países desarrollados. Porque está creciendo a un ritmo del 50%% superior al PNB, el costo de la industria dificulta el control de nuestro desastroso déficit comercial.

Aun así, a pesar de las sumas que gastan en atención médica, muchos estadounidenses no pueden obtener los servicios que necesitan o desean. Plagados por las omnipresentes dolencias que reducen su productividad, como dolores de espalda, dolor de pies y dificultades digestivas, los estadounidenses encuentran que los servicios están fragmentados, son impersonales, están ubicados de manera inconveniente y se ofrecen en momentos inadecuados. Luego está la calidad de la atención en sí misma, que es notoriamente errática. Aunque nuestro sistema de atención médica sobresale en procedimientos heroicos que salvan vidas, los procedimientos más comunes son menos expertos. Por ejemplo, la mayoría de los expertos reconocen que solo una fracción de las 700.000 histerectomías que se realizan cada año pueden justificarse médicamente.

En respuesta a la demanda y a las deficiencias percibidas del sistema, surgieron nuevas organizaciones en la década de 1970 para ofrecer un servicio más eficiente, nuevas organizaciones para mejorar la calidad y accesibilidad de la atención y nuevas organizaciones para explotar los extraordinarios avances de la biología molecular y la informática ciencia. Fueron los antepasados de una revolución que en la década de 1980 debía transformar el panorama de la atención médica.

Estas nuevas organizaciones no eran como los hospitales, los proveedores médicos y los proveedores de atención de una era anterior que crecieron lenta y cautelosamente hasta convertirse en elementos fijos del paisaje. A menudo lanzadas por emprendedores, eran empresas emergentes (HMO, cadenas de hogares de ancianos, empresas relacionadas con la salud) que buscaban alimento en los mercados financieros. Y la comunidad financiera se enamoró de sus prospectos y aprovechó las espigas que dejaron fluir miles de millones de dólares. Un analista de valores pronosticó vertiginosamente que prácticamente todos los estadounidenses eventualmente se inscribirían en nuevas organizaciones de atención médica. Tras la oferta pública inicial de U.S. Healthcare en 1983, el precio se disparó hasta 74 veces las ganancias.

Los emprendedores fueron bien recompensados. El legendario Abe Gosman, un hábil promotor inmobiliario y banquero, fundó Mediplex, una cadena de hogares de ancianos, en 1983, la hizo pública en 1984 y vendió la empresa a Avon por$ 300 millones en 1986, con una compensación superior a$ 100 millones. Al igual que él, los empresarios que ingresaron a la industria se vieron desafiados por la perspectiva de transformar al gigante lento, repleto de administradores de negocios habituales y personal de detalle, en una máquina elegante que ofrecía servicios y productos eficientes, convenientes y tecnológicamente avanzados. Reconocieron la importancia de la causa; la atención médica, pensaban, es más noble que la de Pringle.

Incitaron a la revolución dos sectores poderosos: el gobierno y los grandes empleadores privados, aliados en este caso por su alarma por el aumento vertiginoso de los costos. En 1985, los costos sanitarios de la gran empresa media crecían tan rápido que igualarían sus ingresos netos en 1993.1 El tío Sam temió ante la perspectiva de pagar para mantener el bienestar de una población anciana sorprendentemente resistente y de rápido crecimiento. Una buena competencia anticuada era la medicina que el gobierno quería. Por supuesto, esa era también la inclinación natural de los negocios.

Las empresas y el gobierno utilizaron su enorme poder adquisitivo, pagando más de 80% de las facturas de atención médica: para impulsar e impulsar al sistema a responder. Cuando el gobierno federal comenzó a limitar sus pagos hospitalarios a un precio fijo por el servicio prestado (a través de los llamados grupos relacionados con el diagnóstico o DRG) a principios de la década de 1980 y el sector privado inició una serie de técnicas de auditoría para revisar a los proveedores de atención médica, se preparó el escenario para la revolución.

Pero la revolución fracasó. A pesar de la capacidad de los empresarios, el entusiasmo de sus poderosos patrocinadores, los miles de millones de dólares gastados en alimentar sus motores, la nobleza de la causa y la claridad del mandato, fracasó. A pesar de las tan cacareadas eficiencias generadas por los nuevos servicios y la competencia, los costes resultaron ser intratables. Los servicios seguían siendo incómodos y de calidad variable. Los avances científicos que han creado los pioneros aún no se han cosechado como tecnologías médicas eficaces.

¿Qué salió mal? Afirmo que el fracaso fue casi en su totalidad el de la dirección, no de la estrategia, que los creadores de estas nuevas organizaciones quedaron tan cegados por la visión del deslumbrante mundo nuevo que esperaban forjar que descuidaron los detalles de la gestión que darían vida a su visión. Mi propósito en este artículo es reorientar la revolución hacia una segunda etapa que será guiada por quienes creen que en la gestión, como en la arquitectura, Dios está en los detalles.

La escena alterada

La revolución surgió de profundos cambios en la tecnología, en las características de la población y en las expectativas sociales de lo que debería ser la atención médica.

Estamos muy familiarizados con los cambios tecnológicos. Láser y microcirugía, milagros farmacológicos, ultrasonidos, resonancias magnéticas (IRM) y otros diagnósticos informáticos, trasplantes y articulaciones y órganos artificiales: todas estas innovaciones permiten cada vez más a los profesionales de la salud hacer lo que antes era inimaginable.

Y la promesa es impresionante. La ingeniería genética en sí misma no solo ofrecerá terapias mejores, más específicas y seguras para las personas enfermas, sino que también puede permitir la prevención real de la enfermedad mediante la corrección de los defectos genéticos que la causan. La creciente rentabilidad y facilidad de uso de las computadoras prometen instrumentos que amplían enormemente nuestra capacidad de diagnosticar, supervisar, curar y dar cuenta del costo de la enfermedad. Estos instrumentos pueden reemplazar eventualmente uno u otro de los cinco sentidos; la audición ya ha sido restaurada en algunas personas completamente sordas mediante implantes auditivos electromecánicos.

En la última década más o menos, los «técnicos» emprendedores han creado cientos de empresas, que van desde las miniaturas biotecnológicas que rodean a la mayoría de las principales facultades de medicina hasta los gigantes que fabrican grandes equipos de diagnóstico computarizados como resonancias magnéticas y escáneres TAC, hasta las agresivas empresas de marketing clínico y sistemas de información de gestión.

El envejecimiento de la población es el fenómeno demográfico más importante; ha provocado el surgimiento de toda una subindustria de la atención geriátrica. También es importante la alteración de la condición de las mujeres, las mayores consumidoras de atención médica y los principales agentes para las compras de sus familias. El aumento de sus ingresos, la disminución del tiempo libre y la creciente insatisfacción con la atención médica tradicional han dado forma a las empresas dirigidas exclusivamente a ellos, incluidos los centros de maternidad y los proveedores de atención de emergencia de los vecindarios que no necesitan cita previa.

La nueva condición de la mujer también afectó a la oferta de servicios. La tendencia hacia una práctica médica corporativa, en la que los médicos trabajaban bajo la dirección de un gerente que les ayudaría a establecer un servicio más eficiente y estandarizado, se vio facilitada por el aumento del número de médicos femeninas, de prácticamente ninguno en 1969 a casi 25% del total dos décadas después. Muchos de ellos y sus cónyuges (en particular los que tienen hijos pequeños) estaban dispuestos a cambiar la independencia y los altos ingresos del médico de tarifa por servicio por las responsabilidades más limitadas de un empleado asalariado.

Pero el ejército servil y confiable de trabajadoras de la salud (enfermeras, técnicas, auxiliares y dietistas) encontró cada vez más oportunidades gratificantes y lucrativas en otros lugares. En 1986, por primera vez, el número de estudiantes universitarias de primer año interesadas en convertirse en doctora superó a las interesadas en enfermería.

Mientras tanto, las expectativas de los estadounidenses sobre el sistema de prestación de atención estaban cambiando; cada vez más, la gente le cobraba por mantenerlos sanos en lugar de simplemente tratar sus enfermedades. Mejor educados y más autosuficientes que sus antepasados, se consideraban los mejores instrumentos para el mantenimiento de la salud y actuaban en consecuencia. La notable disminución de la incidencia de enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, se vio muy favorecida por las personas que redujeron su ingesta de colesterol, dejaron de fumar y siguieron regímenes de acondicionamiento físico. Para servirles, surgen clubes de fitness, emporios de reducción de peso y otras empresas que promueven la salud.

Una preocupación primordial durante este momento de agitación fue el costo de la atención médica. Incluso los médicos calificaron abrumadoramente los costos como su principal preocupación por el sistema. Los grupos formados para «gestionar» la atención se extendieron rápidamente. Las más populares fueron las HMO (organizaciones de mantenimiento de la salud), que combinaban los seguros con las funciones de prestación de atención, lo que ofrecía un incentivo para limitar el costo de la atención al precio del seguro, y las PPO (organizaciones de proveedores preferidos), en las que los médicos y hospitales «preferidos» descontaban sus honorarios.

Muchos hospitales se integran verticalmente para ofrecer servicios integrales, desde seguros de salud hasta atención ambulatoria comunitaria, e integrados horizontalmente en cadenas para obtener economías de escala. Los hogares de ancianos, los proveedores y fabricantes de equipos médicos, los distribuidores y las compañías farmacéuticas también buscaron integrarse en aras de la eficiencia de la escala y la línea de productos.

La calidad de la atención médica se convirtió en una preocupación universal. Los médicos, las compañías de seguros, el gobierno federal y los grupos de consumidores cuestionaron la necesidad de algunos procedimientos y llamaron la atención sobre la gran variabilidad en los patrones de utilización en la profesión médica y en todo el país. Surgieron organizaciones para monitorear la calidad de la atención, al igual que las cadenas nacionales de atención médica que prometieron proporcionar niveles de servicio consistentes y apropiados. A medida que crecía el conocimiento de los males del sistema, la atención comenzó a cambiar hacia medidas para reconstruir y revitalizar. Se sumaron a la promesa de una atención más receptiva y menos costosa, comprometida con mantener la salud y curar a los enfermos.

¿Qué salió mal?

La promesa ha dado paso al desánimo y al estancamiento. Los costos no solo han seguido aumentando a un ritmo asombroso: 50% superior al IPC de 1988, pero también se ha vuelto tan impredecible que las compañías de seguros no pueden poner el precio correcto a sus paquetes. Perdieron sobre$ 7 mil millones solo en 1987.2 En una encuesta que realicé el año pasado entre todas las empresas que cotizan en bolsa, 70% de los directores ejecutivos se quejaron del aumento de los costos de la atención médica y casi el 50%% sintieron que no podían controlarlos.

Abundan las pruebas de problemas de calidad graves y continuos. Cuando la mitad de los médicos encuestados no conocen las pautas de la Sociedad Americana del Cáncer para la revisión del cáncer, ¿qué tan buenos son los consejos que dan a sus pacientes?3 La angiografía coronaria, ampliamente utilizada para detectar problemas circulatorios coronarios, demostró ser inadecuada en 17% de los casos estudiados.4 Existe una duda considerable sobre la necesidad del número asombrosamente elevado de procedimientos de parto por cesárea realizados (casi un millón en 1987). En una conmovedora descripción del tratamiento de un hospital a su nieta infantil, un médico preguntó: «¿Es la brutalidad ahora nuestro estándar de atención?»5

Sin duda, en esta década se han producido importantes innovaciones quirúrgicas que permiten a muchos pacientes acortar sus estancias hospitalarias o evitarlas por completo. Y ha habido avances impresionantes en procedimientos heroicos como el trasplante de corazones y otros órganos. Además, por supuesto, muchos proveedores de atención siguen brindando un servicio excelente y dedicado.

Pero las nuevas organizaciones han fracasado casi universalmente en cumplir su promesa. Un vistazo a las tablas del mercado de valores dice mucho: Hospital Corporation of America (HCA), un máximo de$ 57 en 1983, con un precio de$ 43 al momento de escribir este artículo; U.S. Healthcare, un HMO, alto de$ 23 en 1986, ahora en$ 6; Manor Care, una cadena de residencias de ancianos, alta$ 26 en 1986, ahora en$ 14; Cetus, una empresa biotecnológica, alta$ 42 en 1983, ahora en$ 11. Muchas de las preocupaciones biotecnológicas son precarias desde el punto de vista financiero. La mayoría de las HMO y las cadenas de hospitales y hogares de ancianos han registrado pérdidas o han experimentado una severa reducción del crecimiento de sus ingresos. Muchas empresas que invirtieron en empresas de atención médica a principios de la década de 1980 lamentan haberlo hecho. Avon Products, por ejemplo, acaba de cancelar cientos de millones de pérdidas.

La razón habitual del fracaso: la obsesión del empresario por la financiación y la fijación por el marketing. Aunque es comprensible que una empresa incipiente se ocupe de asegurar su capital y su lugar en el mercado, los empresarios del sector de la salud pensaron muy poco en cómo debería administrarse la organización.

Al igual que cualquier otra empresa, estas organizaciones requieren, por ejemplo, sistemas contables excelentes para el seguimiento de los costos. Las empresas tecnológicamente innovadoras necesitan marcos organizativos que mejoren la función de investigación y los sistemas de control que equilibren la actividad creativa de los tecnólogos con los recursos financieros de la empresa. Además, toda nueva empresa debe guiarse por una filosofía de centralización del poder que refleje adecuadamente las circunstancias del negocio y su potencial de crecimiento. Cuando una empresa funciona bien, el crecimiento de las ganancias debe cuidarse solo.

Pero las correcciones financieras para «crear» crecimiento eran una parte estándar de la escena, especialmente entre las cadenas de hospitales. Suelen implicar una reestructuración de las fuentes de capital y una contabilidad optimista para generar altos rendimientos del capital invertido. La práctica de las cadenas era comprar hospitales, revalorizar los activos y pedir prestado hasta 80% del precio de compra. El apalancamiento resultante elevó la rentabilidad del capital a la estratosfera, lo que permitió, por ejemplo, que una empresa alcanzara un 24% ROE en 1985, aunque su rentabilidad sobre las ventas ascendió a un 10% más modesto%.

Cuando se redujo la utilización de los hospitales, surgieron nuevas correcciones de financiamiento y Wall Street continuó financiándolas. Algunas cadenas formaron ESOP que «compraron» sus hospitales de menor rendimiento, con bonos basura como vehículo. De un solo golpe, se libraron de un lastre en las ganancias y publicaron una ganancia en la venta. Más tarde, cuando el mercado pareció agriarse con sus nuevas ganancias fijas, recurrieron a otro enfoque y buscaron pasar a ser privados.

Los 6.000 hospitales sin fines de lucro del país, acosados por el mismo problema de camas vacías, también utilizaron ampliamente soluciones financieras. Muchas se reestructuraron en sociedades holding con filiales con y sin fines de lucro. Los menores costos generados por sus exenciones fiscales permitieron que las organizaciones sin fines de lucro subestimaran los precios de las empresas que pagan impuestos con las que competían cada vez más.

Ciertos empresarios no pudieron resistir la tentación de entregarse a la contabilidad creativa para impresionar a sus banqueros. Muchas HMO mantuvieron constantes sus «reservas para pasivos contingentes por siniestros incurridos pero aún no presentados», mientras que los ingresos aumentaron drásticamente. En otras palabras, subestimaron los gastos. Las sociedades de cartera sin fines de lucro generalmente proporcionaban estados financieros solo para sus hospitales que perdían dinero, para mantener sus exenciones fiscales y mantener las donaciones, mientras ocultaba cualquier resultado favorable de sus unidades con fines de lucro.

Algunos empresarios eran especialmente inteligentes como financistas. El jefe de Health Stop, la cadena de centros de atención ambulatoria más grande del país, obtuvo gran parte de su financiación de hospitales que pagaron$ 250.000 a$ 1 millón cada uno por el derecho a poner sus nombres en las puertas de los centros. Aunque los hospitales estaban seguros de que los centros crearían nuevas bases de pacientes para ellos, la credibilidad del nombre de un hospital en la puerta probablemente creó un flujo de pacientes para los Health Stops que de otro modo no habrían tenido.

¿Dónde estaba Wall Street mientras ocurrían estas maquinaciones financieras? La comunidad financiera limitó sus críticas a la vestimenta de estos nuevos empresarios, ridiculiándose de su look «la la» y de sus camisas abiertas.

Las empresas biotecnológicas también están preocupadas por la financiación; pero para ellas refleja la desafortunada realidad de los mercados de capitales estadounidenses. Aunque su investigación ha sido muy productiva, los cientos de millones de dólares necesarios para comercializar un medicamento a través de ensayos clínicos para determinar la eficacia y la seguridad están fuera de los recursos de casi todas las empresas biotecnológicas, al menos desde el 19 de octubre de 1987. Por lo tanto, los empresarios se ven obligados a regalar gran parte de su tecnología a través de licencias contingentes y acuerdos de joint venture con productos farmacéuticos establecidos. ¿Sobrevivirá su creatividad tecnológico a estos abrazos de oso?

Los esfuerzos de marketing de los empresarios de servicios de salud a menudo prometían que la prestación real del servicio no podía cumplir. Por ejemplo, los ampliamente promocionados «programas para mujeres», creados en respuesta a las quejas de las mujeres sobre servicios inadecuados, no suelen ser más que una fuente de derivación a los proveedores de atención tradicionales. La ignorancia de un hospital lo llevó a proponer su programa PMS (estrés premenstrual) como si tratara con las mujeres publicar síndrome de estrés menstrual.

Para los hospitales, los edificios y las adiciones de edificios son una parte importante del marketing: indican solidez y prometen modernidad y nuevos servicios. Por lo tanto, mientras miles de camas de hospital están vacías, la construcción del hospital avanza a un ritmo rápido,$ 2.000 millones de dólares en inversión en 1986.

Las empresas de base tecnológica a veces caen en la trampa de confundir el glamour del mercado con la adecuación del producto (otra responsabilidad de la dirección). Es el caso de los talentosos ex ingenieros de equipos digitales que crearon Computers in Medicine para vender un sistema integrado de información clínica y de gestión al mercado de práctica grupal de médicos en rápido crecimiento. Fue una maravilla tecnológica, con pantalla táctil y capacidad de reconocimiento de voz para atraer al médico que se burlaba de la computadora. Los ingenieros posicionaron el sistema como el Mercedes de su clase, un hermoso$ Máquina de 100.000.

Pero los médicos que conducen Mercedes-resultaron ser muy duros al comprar computadoras. La tecnología no les tenía magia, especialmente cuando la ofrecía una empresa sin historia. Querían garantías de servicio que la empresa no podía proporcionar. Las computadoras en medicina fallaron.

Al igual que este sistema de información avanzado, los tan promocionados sistemas expertos han avanzado poco con los médicos. Los brillantes médicos que diseñan estos sistemas tienen problemas para empatizar con la masa de médicos que se sienten incómodos con las computadoras o que no están dispuestos a abdicar su toma de decisiones a una máquina. Aún no se han diseñado sistemas expertos fáciles de usar que apoyen la toma de decisiones de los médicos, en lugar de suplantarlos.

Las empresas biotecnológicas también han tenido dificultades para vender conceptos avanzados a su clientela conservadora y cautelosa. Un ejemplo de ello es el más grande de ellos, Genentech, que, tras superar muchos obstáculos regulatorios, finalmente lanzó al mercado su tan esperado fármaco para disolver coágulos, t-PA. Pero las ventas de 1988 quedaron muy por debajo de las expectativas porque la empresa no previó la dificultad de convencer a los médicos de la eficacia o rentabilidad de la innovadora terapia cardiológica que representa t-PA.

Percepciones erróneas similares de marketing también han empantanado a las empresas de promoción de la salud No hay duda de que existe un mercado: 50 millones de estadounidenses fuman, 23 millones abusan de drogas, 18 millones beben con problemas y 10% de los adultos son tan obesos que ponen en peligro sus vidas. Pero la salud suele ser promovida por verdaderos creyentes que no pueden empatizar con los estilos de vida destructivos de quienes más necesitan sus servicios. Por lo tanto, en las clases de aeróbic se ven atletas con cinturas o cuellos de 20 pulgadas haciendo ejercicio, mientras que los fumadores con barriga profunda y respiración dura que más necesitan el ejercicio están en otros lugares porque el instructor no ha adaptado el programa a sus necesidades y habilidades.

Las oportunidades perdidas

Mientras los empresarios estaban ocupados ideando planes de financiación y marketing, perdieron oportunidades para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica en cuatro áreas clave: administración de operaciones, gestión de recursos humanos, sistemas de control de gestión y formación de una filosofía de gestión.

Administración operativa. Con demasiada frecuencia, el sistema de atención médica presta servicios en entornos inconvenientes, de formas que son incoherentes si están sujetas a las preferencias individuales de los médicos y de formas que demuestran muy poca consideración por los pacientes o clientes.

Todo el mundo ha escuchado una historia de horror sobre una estancia hospitalaria que refleja la despersonalización que se siente allí. (El personal profesional, por ejemplo, puede referirse a los pacientes no por su nombre sino por su enfermedad o el procedimiento utilizado, como «el repollo en 312», un repollo que es un injerto de derivación de la arteria coronaria).

Los emprendedores que iniciaron Nutritional Management ofrecieron ayuda a las personas con obesidad mórbida que pesan dos o tres veces su peso ideal y tienen un alto riesgo de enfermedad y muerte prematura. Su protocolo de ayuno, planes de ejercicios personalizados y regímenes de modificación del comportamiento eran muy prometedores. La clave del programa fue el apoyo que se les dio a estas personas gravemente enfermas y deprimidas para transformar los hábitos alimenticios y de ejercicio para que pudieran mantener la pérdida de peso. Pero el apoyo incluía solo 20 minutos a la semana con sus consejeros y 10 minutos al mes con sus médicos. No es sorprendente que la empresa se retiró.

El programa para mujeres del Hospital Charles River de Massachusetts, en cambio, representa una administración operativa sensata. En lugar de depender simplemente de la terapia tradicional, el hospital psiquiátrico estudió las necesidades de sus clientes. Identificó la importancia de las relaciones personales estrechas en las percepciones de las mujeres y estructuró un programa coherente con ese punto de vista, en las sesiones de terapia y también en el mundo en el que volverían a ingresar después de su estancia hospitalaria. Tras descubrir que algunos problemas de los pacientes, como el abuso sexual, eran tan repugnantes que el personal evitaba lidiar con ellos, Charles River también ofreció terapia a los miembros del personal.6

Muchos centros de atención médica de emergencia presentan una gran brecha entre el concepto y el funcionamiento real. Creados para proporcionar servicios sin cita previa ni esperas a los padres que trabajan y a las personas con emergencias médicas, se han vuelto tan lentos en el servicio como cualquier sala de emergencias de un hospital. Los pacientes suelen tener que esperar una hora o más. Muchos centros no han dado a sus médicos (que son asalariados) orientación clínica ni formación administrativa, ni les han motivado. En consecuencia, los centros han sufrido altas tasas de rotación de médicos, lo que ha frustrado sus objetivos declarados de continuidad del servicio, ambiente amigable y participación de los médicos.

Compare esta situación con la política de Health Stop. Recompensa directamente a los médicos por aumentar el volumen y ofrecer un servicio eficiente y centrado en el paciente que hace que las personas quieran regresar la próxima vez que necesiten tratamiento. Cada centro se divide ahora en dos entidades: una, Health Stop, para la prestación de atención, que es propiedad de los médicos; la otra, Wellesley Medical Management, para servicios administrativos como contabilidad, mantenimiento y facturación, que es propiedad de la administración. La participación en el capital de los médicos les influye para que vean su lugar de trabajo de manera diferente. Aprenden, por ejemplo, a programar el trabajo de los empleados de forma rentable y a buscar formas de acortar el tiempo de visita de los pacientes. Sin embargo, son conscientes de los beneficios de tener una clientela satisfecha; una pista es el hecho de que a menudo llaman a los pacientes para preguntar sobre su progreso.

Recursos humanos. En muchos segmentos de la industria de la atención médica, los empleados que se encuentran en el punto más crítico para cumplir el propósito de la organización, es decir, en contacto cercano y frecuente con el «cliente», a menudo reciben el salario más bajo y el estatus más bajo. En los hogares de ancianos son los ayudantes, denigrados por su propio puesto de trabajo. La mala gestión de este grupo de trabajadores ha socavado la prestación de nuevos servicios a las personas mayores. Pocas son las organizaciones, con fines de lucro o sin fines de lucro, que han ignorado los estereotipos de ingresos o trayectorias profesionales y que han labrado papeles satisfactorios para los asistentes de asilos de ancianos y los trabajadores de estatus similar.

La escasez de enfermeras es un estudio de caso de mala gestión de los recursos humanos en la industria de la salud. Aunque las enfermeras son la columna vertebral del servicio hospitalario, sus perspectivas profesionales son limitadas. Su escala salarial se compacta a un$ 24.000 varían entre el salario base de una enfermera del personal de enfermería y el del director de servicios de enfermería (según la sección del país), con un máximo de un promedio de$ 39.000 para el director de enfermería de cuidados intensivos, un pequeño incremento para una carrera de 20 a 40 años.7 Solo 6% de las enfermeras supervisoras recibieron incentivos en 1986.8

Además, su trabajo se ha vuelto cada vez más difícil: mientras los pacientes hospitalarios se «enfermaron más y se fueron más rápido», el número de personal de apoyo de las instituciones se redujo y dejó a las enfermeras con más papeleo y tareas que no estaban directamente relacionadas con la atención a los pacientes. Lo que es más importante, el papel de las enfermeras de los hospitales se ha vuelto poco claro, ya que se han especializado: ¿son aliados o competidores de los médicos? El sexismo persistente agrava este problema, ya que algunos médicos no pueden hacer frente a las demandas financieras y la independencia demostradas por la profesión de enfermería, una vez servil, 97% de los cuales es femenino.

Un programa del Brigham and Women’s Hospital de Boston es un intento notable de manejar este problema. En un esfuerzo por establecer una identidad profesional distinta y reforzar la autoestima de las enfermeras, el hospital les anima a dedicar mucho tiempo a articular lo que hacen. Para mejorar la satisfacción de los pacientes y las enfermeras, se asigna a los pacientes «enfermeras primarias» que son responsables de toda su atención hospitalaria y de todas las visitas posteriores. El hospital busca formas de fomentar el respeto de los médicos por el personal de enfermería. En un cambio aparentemente trivial (pero significativo para todos los interesados), las enfermeras están introduciendo sus observaciones directamente en la historia clínica del paciente, junto a la nota del médico, en lugar de en el reverso del expediente, como en el pasado.

También se anima a las enfermeras a explorar varias opciones profesionales, como la investigación. Los resultados han sido gratificantes. Cuando el estudio de un grupo de enfermeras sobre el cuidado de los bebés prematuros, por ejemplo, descubrió que la práctica de atar sus extremidades a las cuatro esquinas de la cama (para que no desalojaran los tubos de apoyo) retrasaba su crecimiento, las enfermeras de Brigham and Women’s diseñaron un entorno parecido al útero en el que la posición fetal del prematuro estimuló el rápido crecimiento. El hospital ofrece orientación profesional intensa, apoyada por grandes dosis de formación y relaciones públicas internas. Estas medidas han aliviado el impacto de la escasez de enfermería en el hospital y han ayudado a las enfermeras del hospital a crecer profesionalmente.

Sistemas de control. Los sistemas de control gerencial para realizar un seguimiento de los costos y establecer la base organizativa de las operaciones son un componente fundamental de cualquier entidad con fines de lucro o sin fines de lucro. Estos sistemas consisten en una estructura que divide a la organización en las unidades encargadas de llevar a cabo el trabajo y un sistema contable que evalúa continuamente su desempeño.

Muchas organizaciones de atención médica carecen de cualquier aspecto de un sistema de control gerencial. Algunas HMO carecen incluso de sistemas contables. Una HMO de rápido crecimiento no tenía CFO ni controlador durante un período en el que estaba celebrando contratos de precio fijo para prestar sus servicios. No es de extrañar que más tarde sufriera grandes pérdidas. No es ningún secreto que los adultos jóvenes sanos dominan las listas de HMO. Sin embargo, a medida que estos miembros envejecen, la ausencia de una fijación firme de los costos impuestos por un buen sistema de control gerencial puede resultar fatal; un marketing inteligente no puede sustituirlo.

La revolución fallida en la atención de la salud: el papel de la administración

Un buen sistema de control redujo las tasas de morbilidad de un hospital en casos cardíacos Fuente: Mediqual Systems, Inc.

Algunas empresas emprendedoras que ofrecen atención médica centrada en el paciente han permanecido organizadas tradicionalmente, es decir, por las especialidades de los médicos, no por las necesidades de los pacientes. Esta estructura es similar a la organización de un fabricante de automóviles por sus proveedores de ruedas, baterías y acero en lugar de por los componentes del automóvil: motor, chasis,. Aunque la organización tradicional proporciona a los médicos un grupo de pares, también establece una barrera para los muchos pacientes con necesidades de especialidades cruzadas, como los que tienen problemas de espalda o dolor crónico, y socava la asignación de responsabilidad por un resultado, porque ninguna persona es responsable.

Esta estructura funcional dificulta la identificación de los costes de un servicio y la relación entre coste y precio. Debido a que la prestación de un servicio suele incluir muchas funciones, la contabilidad de costos y la facturación se vuelven horriblemente complicadas. La ausencia de datos precisos de contabilidad de costos obligó al gobierno federal a derivar su sistema DRG mediante análisis econométricos.

La Fundación Clínica de Cleveland tiene una de las pocas instituciones con suficiente competencia en contabilidad de costos y control para permitirle cotizar precios fijos para 17 procedimientos, incluidos todos los costos médicos y hospitalarios. Prácticamente ningún otro hospital puede cotizar un precio completo. La concentración de la clínica en determinadas especialidades médicas como la cardiología simplifica su contabilidad de costes. Si bien algunos otros hospitales también están especializados, como Shouldice Surgery, cerca de Toronto, que trata solo las hernias (y realiza un seguimiento del trabajo que requiere corrección al cirujano involucrado), la mayoría son multifuncionales y, por lo tanto, no pueden derivar las economías y otros beneficios de gestión de la concentración.

Tener buenos datos contables de costes puede reducir costes. Por ejemplo, Cardinal Distribution, un exitoso mayorista regional ubicado en Ohio, desarrolló un sistema de control de inventario basado en PC para las farmacias de sus clientes. El sistema triplicó la rotación de inventario y redujo el número de empleados necesarios para realizar compras y facturar.

Tener buenos datos clínicos puede mejorar significativamente la atención al paciente. La tabla muestra los resultados cuando un hospital instaló un sistema de monitoreo de calidad. Durante un período de dos años, la incidencia de la enfermedad, tras el tratamiento por insuficiencia cardíaca y shock, en los pacientes de los diez médicos del personal disminuyó en general y, en varios casos, disminuyó drásticamente.

Las dificultades de control pueden afectar a las empresas biotecnológicas organizadas según las especialidades de los científicos, como la biología molecular, en lugar de por línea de productos o categoría de enfermedad. Esta estructura inhibe el desarrollo del producto. A veces parece existir principalmente para ayudar a una empresa incipiente a deslumbrar a los inversores potenciales con exhibiciones seductoras pero crípticas de maravillas científicas. Muchas de estas startups carecen de la capacidad de contabilidad de costos para controlar su «tasa de consumo» de efectivo, por lo que pueden fracasar si el mercado bursátil colapsa.

Filosofía de gestión. Algunos empresarios de la salud, especialmente los que prestan servicios, se muestran avergonzados sobre su situación empresarial, tal vez debido a los frecuentes ataques de los médicos académicos al «complejo médico-industrial». Es típica la actitud de Keith Brodie, un psiquiatra que es rector de la Universidad de Duke. En una conferencia lam-basteó «el bete noire del emprendimiento desenfrenado» en la atención médica.9 Este desprecio conduce a la denigración de un enfoque empresarial y a un punto de vista gerencial sensato.

Algunos ejecutivos sanitarios declaran con orgullo que adoptan una filosofía: están descentralizados. Pero su propugnación puede representar una fácil salida de la difícil tarea de administrar (o una reverencia a la administración pop), no una respuesta reflexiva a las necesidades de la organización. A menudo carecen de los sistemas de control de gestión que hacen que la descentralización funcione. Una gran cadena hospitalaria que estudié operaba de forma descentralizada, pero su sistema de información «modelo» no podía identificar el grupo clave de médicos que ingresaron a más de 40% de sus pacientes.

Sin embargo, la estrecha centralización fue la filosofía de David Jones, quien construyó Humana hasta el punto de que en un momento la empresa ganó casi tanto de sus 80 hospitales como su mayor rival, HCA, de sus 350. Humana contaba con excelentes sistemas de control de gestión. Jones, un CPA, examinó minuciosamente informes detallados y creó dispositivos competitivos internos de sondeo, como una clasificación mensual de todos los hospitales según los márgenes de ganancia, las tasas de rotación de cuentas por cobrar y las tasas de deuda incobrable. Cuando la utilización disminuyó, la cadena utilizó su sistema de información para ayudarla a diseñar nuevos productos de seguros cuyo precio se basaba en el bajo costo marginal de un día en un hospital de Humana.

Sería gratificante poder informar que Humana ha cosechado sus justas recompensas. Pero perdió casi un cuarto de billón de dólares de sus productos de seguros. La filosofía de centralización dejaba muy poco margen para el desarrollo de gerentes capaces de dirigir el nuevo negocio, y los altos directivos de Humana no podían responder adecuadamente a las necesidades de los mercados dispersos y de rápido crecimiento en los que habían entrado. Maxicare, una HMO, tuvo el mismo problema. Su sistema de gestión centralizada cuidadosamente diseñado no podía seguir el ritmo del crecimiento de la empresa, y Maxicare tampoco contaba con un banco de estrellas de gestión para compensar las limitaciones de los sistemas. Maxicare está al borde de la quiebra.

Las variaciones de costos regionales en la atención de salud agravaron las dificultades de estas empresas. Los gastos per cápita en Nueva Inglaterra, por ejemplo, superan los de los estados montañosos en un 40%% para servicio hospitalario y 50% para cuidados en hogares de ancianos.10 Operar una organización estrechamente centralizada en un entorno de este tipo, especialmente durante una época de rápido crecimiento, es difícil. Al reconocer esta verdad, Humana finalmente volvió a las pocas regiones en las que poseía hospitales y a un nivel en el que sus sistemas centralizados podían funcionar cómodamente. La compañía ha registrado grandes ganancias en los últimos dos años.

Algunas empresas sanitarias se han beneficiado de la descentralización. La adquisición de muchas empresas por parte de Bristol-Myers a lo largo de los años fue posible gracias a una filosofía de gestión que permitió que cada nueva unidad mantuviera esas características fundamentales para su éxito. Así, en 1986, cuando Bristol-Myers gastó$ Con 300 millones de dólares para comprar Genetic Systems, una empresa biotecnológica, Wall Street no consideraba que la inversión fuera particularmente arriesgada, a pesar de la aparente desventaja de que los únicos activos de la compañía, sus científicos, no eran de su propiedad.

La filosofía de Bristol reconoce que sus numerosos negocios, desde productos para el cuidado del cabello hasta medicamentos contra el cáncer y Bufferin, requieren estilos de gestión bastante diferentes. Esta es una noción que las preocupaciones de salud aún más pequeñas no han reconocido. Las consecuencias no siempre han sido ventajosas para el negocio, como demuestra el caso del Hospital Beverly.

Para distinguirse de otros pequeños hospitales comunitarios al norte de Boston, el Hospital Beverly decidió diversificarse. Una parte de este exitoso programa fue un centro de maternidad que ofrecía un entorno de apoyo para las madres que dan a luz de forma natural, sin medicación. Al frente del centro había un equipo de enfermeras parteras cuya formación clínica y valores contraculturales compartidos las convirtieron en supervisores ideales de este lugar de parto alternativo.

Pero la administración del hospital no estuvo de acuerdo con las enfermeras parteras. La insistencia de la dirección en una jerarquía, a pesar de la visión de las enfermeras de sí mismas como socios iguales en una organización plana, provocó un conflicto irreconciliable. Finalmente, la enfermera-comadrona superior a cargo (también fundadora) renunció, «en protesta por la intrusión de las normas hospitalarias» en los servicios de las matronas.11

La segunda etapa

El sistema de salud estadounidense sigue ofreciendo una gran oportunidad de innovación, posiblemente tanto hoy como en el pasado reciente. Como punto de partida para los futuros emprendedores de salud aventureros, la segunda tabla enumera algunas sugerencias. La innovación floreciente que mejora la productividad y reduce los costos es oportuna, ya que se espera que el costo de atender al creciente número de ancianos y enfermos catastróficos se dispare hasta el 15%% al 20% del PNB.

La revolución fallida en la atención de la salud: el papel de la administración

Ideas para futuros emprendedores de atención médica Nota del autor: He compilado esta tabla con la ayuda de muchos colegas generosos, empresarios, capitalistas de riesgo y estudiantes.

La próxima ola de empresas emprendedoras puede aprender de las dolorosas experiencias de sus predecesoras. Si es así, estarán más centrados y serán más empresariales en la gestión de sus organizaciones. Al igual que Humana, ejercerán fuertes controles financieros. Al igual que Health Stop, compartirán el poder y las recompensas con los empleados. Al igual que Brigham and Women’s Hospital, reconocerán la importancia del desarrollo profesional y personal de los empleados.

Es de esperar que la nueva generación de gerentes emprendedores resista la seductora tentación de aumentar temporalmente las ganancias con planes de financiación y marketing y, en su lugar, apuntará a la sustancia, construyendo cuidadosamente una estructura sólida. En la segunda ola de la revolución de la atención médica, las recompensas llegarán a quienes estructuran operaciones que pueden entregar lo que promete el mensaje de marketing, a quienes crean sistemas de control integrales y a quienes ponen en práctica filosofías gerenciales que reflejan los propósitos organizacionales.

Referencias

1. Regina E. Herzlinger y Jeffrey Schwartz, «Cómo las empresas abordan los costos de la atención médica: Parte I», HBR julio-agosto de 1985, pág. 68.

2. «¿Se está gestando una crisis de seguro médico?» Informe de tendencias del cuidado de la salud, julio de 1988, pág. 19.

3. Donald H. Gemson y Jack Elinson, «Detección y prevención del cáncer: conocimientos, actitudes y prácticas de los médicos de la ciudad de Nueva York», Revista de Medicina del Estado de Nueva York, Diciembre de 1987, pág. 643.

4. Mark R. Chassin, Jacqueline Kosecoff, David H. Solomon y Robert H. Brook, «Cómo se usa la angiografía coronaria», Revista de la Asociación Médica Americana, 13 de noviembre de 1987, p.2543.

5. Bernard Horn en Economía médica, 20 de junio de 1988, p.85.

6. Nicolina Fedele y Jean Baker Miller, «Poner la teoría en práctica: creación de programas de salud mental para mujeres» (Wellesley, Mass.: Stone Center, Wellesley College, 1988).

7. Ben S. Cole y Matt Sizing, «Compensación de enfermeras», Atención médica moderna, 2 de diciembre de 1988, p.24.

8. Ben S. Cole y Matt Sizing, «Los salarios de los gerentes de enfermería varían poco», Atención médica moderna, 4 de diciembre de 1987, pág. 48.

9. Véase H. Keith H. Brodie y Leslie Banner, «Daniel en la guarida del león: la medicina estadounidense y la solución corporativa», El Hospital Psiquiátrico, vol.18, núm. 2, 1987, pág. 61.

10. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Salud USA, Marzo de 1988, p.162.

11. Helen Gifford, «Problemas en el centro de maternidad», Costa norte, 9 de diciembre de 1984.


Escrito por
Regina E. Herzlinger



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