Investigación: Un mayor gasto médico estadounidense no conduce a mejores resultados de los pacientes

Hay considerables residuos en el sistema.
Investigación: Un mayor gasto médico estadounidense no conduce a mejores resultados de los pacientes
Resumen.

El gasto en salud en los EE.UU. alcanzó 3,2 billones de dólares en 2013, que representó el 17% del PIB de. Esto es casi el doble que el Media de la OCDE de 9%, sin embargo, los resultados de salud en Estados Unidos no son dos veces más buenos que en estos otros países. Muchos estudios han documentado una enorme variación geográfica en el gasto dentro de los., mientras que no han encontrado una relación clara con calidad de la atención y resultados de salud. Sin embargo, sorprendentemente pocos estudios han intentado analizar cómo los patrones de gasto en atención médica varían entre los médicos individuales y, lo que es más importante, si los patrones de práctica de los médicos individuales se relacionan con los resultados de sus pacientes. Un nuevo estudio de las hospitalizaciones de Medicare en Medicina Interna de JAMA encontró que los médicos individuales varían sustancialmente en su gasto en atención de salud, incluso dentro del mismo hospital, y que un mayor gasto no conduce a una mejora en los resultados de los pacientes.


Investigación: Un mayor gasto médico estadounidense no conduce a mejores resultados de los pacientes

El gasto sanitario en los Estados Unidos alcanzó 3,2 billones de dólares en 2013, que representó el 17% del PIB de. Esto es casi el doble que el Media de la OCDE de 9%, sin embargo, los resultados de salud en Estados Unidos no son dos veces más buenos que en estos otros países. De hecho, muchos resultados son peores. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer en los Estados Unidos es de 78,8 años, lo que es inferior al promedio de la OCDE de 80,5 años.

El gasto en atención de la salud también varía sustancialmente dentro de los Estados Unidos. Muchos estudios han documentado una enorme variación geográfica en el gasto, sin encontrar una relación clara con calidad de la atención y resultados de salud. Si bien algunas diferencias en el gasto y los resultados de los pacientes se deben a factores ajenos al sistema de atención de salud, esta evidencia sugiere que hay un considerable desperdicio en el gasto sanitario estadounidense. Muchos han llegado a la conclusión de que al menos el 20% del gasto podría reducirse sin dañar a los pacientes.

Las regiones geográficas, sin embargo, no toman decisiones sobre el tratamiento de la salud; los hospitales, los médicos y los pacientes sí lo hacen. Sin embargo, sorprendentemente pocos estudios han intentado analizar cómo varían los patrones de gasto en atención de salud para los médicos individuales, y lo que es más importante, si los patrones de práctica de los médicos se relacionan con los resultados de sus pacientes. Comprender cómo los patrones de práctica difieren entre los médicos y si los médicos con mayor gasto tienen mejores resultados es fundamental para encontrar formas de reducir los costos de atención médica y mejorar la eficiencia de la atención sin dañar a los pacientes.

En un estudio publicado recientemente en JAMA Internal Medicine, investigamos cómo el gasto varía entre los médicos individuales y cómo el gasto se relaciona con los resultados de los pacientes. Encontramos que los médicos individuales varían sustancialmente en el gasto sanitario, incluso dentro del mismo hospital, y que un mayor gasto no conduce a una mejora en los resultados de los pacientes.

Se utilizó una muestra aleatoria del 20% de datos representativos a nivel nacional sobre pacientes de Medicare que fueron hospitalizados con una condición médica general y tratados por un médico hospitalista, un internista general especializado en la atención de pacientes hospitalizados, en algún momento entre 2011 y 2014. Posteriormente estudiamos pacientes tratados por internistas generales también.

Nos centramos en los hospitalistas en nuestro análisis principal por una razón específica. Al igual que los médicos de emergencias, los hospitalarios suelen trabajar en turnos programados, por lo que es poco probable que seleccionen a sus pacientes, y es poco probable que los pacientes los seleccionen. Esto nos permitió eludir el problema del «sesgo de selección», es decir, que los médicos que gastan más tienen peores resultados de pacientes simplemente porque tratan a pacientes más enfermos, que son más caros de tratar. Debido a que los pacientes de nuestro estudio fueron asignados aleatoriamente a hospitalarios con diferentes patrones de gasto, pudimos determinar que algunos hospitalarios tienen una tendencia a ordenar más procedimientos, pruebas e imágenes, gastando así más que otros.

Nuestra muestra final consistió en aproximadamente 500.000 hospitalizaciones, atendidas por 20.000 hospitalarios, en 3.000 hospitales de todo el país. Encontramos que incluso cuando se trataban pacientes similares, los hospitales variaban drásticamente en el gasto sanitario, pero los médicos dentro esos hospitales varían aún más. Las diferencias en el gasto sanitario entre los hospitalarios individuales que practican dentro del mismo hospital fueron mayores que las diferencias observadas entre los hospitales.

Específicamente, el 8,4% de la variación en el gasto sanitario del paciente podría explicarse por diferencias entre médicos individuales, mientras que el 7,0% podría explicarse por diferencias en hospitales. (Por supuesto, la mayor parte de la variación en el gasto se explica por las características del paciente, pero incluso después de ajustarse para ellos, la variación en el gasto existe debido a las diferencias en los patrones de práctica entre los médicos.) Dentro del mismo hospital, los médicos con mayor gasto (los del cuartil superior) gastaron un 40% más que los médicos de menor gasto (los del cuartil inferior) para pacientes similares.

Luego examinamos si los médicos con mayor gasto tienen mejores resultados para los pacientes que los médicos de menor gasto dentro del mismo hospital. Aunque el diseño de nuestro estudio se basó en la cuasi aleatorización de pacientes a médicos hospitalistas, nos ajustamos para tener en cuenta las características del paciente y las características médicas que podrían influir en el gasto y en los resultados de nuestros dos pacientes, mortalidad y reingreso. Las características de los pacientes incluyeron edad, sexo, raza u origen étnico del paciente, diagnóstico primario, casi 30 condiciones crónicas coexistentes, ingresos familiares medianos y si los pacientes estaban cubiertos por Medicaid. Las características del médico incluyeron edad, sexo, escuela de medicina y hospital.

Encontramos que los médicos con mayor gasto no tenían tasas de mortalidad o readmisión de pacientes más bajas que los médicos de menor gasto. Cuando extendimos nuestro análisis a los internistas generales, encontramos los mismos resultados.

¿Qué significan estos hallazgos?

Dentro del mismo hospital, los médicos varían sustancialmente con respecto a cuánto gastan en los pacientes, y un mayor gasto no conduce a mejores resultados de los pacientes. Estos resultados sugieren que las políticas para mejorar la eficiencia de la atención de salud no deben centrarse únicamente en los hospitales, como ha sido históricamente el caso, sino que también deben tener en cuenta a los médicos.

Por ejemplo, el programa de compras basadas en valor hospitalario, en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que compensa a los hospitales sobre la base de alcanzar ciertos objetivos de calidad y uso de recursos, puede ser más efectivo si los médicos individuales también son dirigidos. Un gran paso adelante será el Ley de acceso a Medicare y reautorización de CHIP, que entró en vigor en 2017, obligando a la mayoría de los médicos a ser medidos y reembolsados sobre la base de la calidad y los costos de la atención que prestan.

Es importante tener en cuenta que no pudimos evaluar por qué algunos médicos pasaron más que sus colegas en el mismo hospital. Por lo tanto, es demasiado pronto para concluir que las reformas de la atención médica centradas en el médico pueden mejorar la eficiencia del gasto sanitario sin comprometer la salud de los pacientes. Comprender las razones detrás de un mayor gasto es increíblemente importante.

Si algunos médicos gastan más para compensar la menor habilidad clínica o una menor comodidad con la incertidumbre de la toma de decisiones clínicas, entonces incentivar a estos médicos a utilizar menos recursos podría empeorar los resultados de los pacientes. Por el contrario, si los médicos con mayor gasto simplemente gastan más porque no se enfrentan directamente a los costos de ordenar una prueba o procedimiento adicional, es posible que puedan gastar menos sin afectar negativamente a los pacientes.

En última instancia, necesitamos experimentar con estrategias centradas en el médico para mejorar la eficiencia de la atención de salud. Se justifican estudios adicionales para entender por qué algunos médicos gastan más dólares para el cuidado de la salud que otros, y para reducir los servicios de atención médica que no están creando valor.

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