Estrategias de negociación para médicos y hospitales

La negociación exitosa requiere comprender lo que realmente motiva al otro tipo.

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Hombre de 54 años se presenta al Servicio de Urgencias (ED) con dolor torácico aplastante y se encuentra con un infarto de miocardio con elevación del ST (ataque cardíaco). El paciente necesita un cateterismo cardíaco con probable colocación de stent, pero insiste en abandonar la ED. El médico de emergencia no puede convencerlo de lo contrario a pesar de confirmar que comprende los riesgos y consecuencias de su decisión. Se va y regresa por ambulancia varias horas después en paro cardíaco. ¿Podría esta historia haber terminado de manera diferente? Muy posiblemente, sí. Pero no con habilidades que se enseñan en la escuela de medicina. Consideremos ahora una serie de otros conflictos: desde las guerras interdepartamentales hasta los acuerdos mal diseñados entre los sistemas hospitalarios y los proveedores de seguros, hasta las dificultades encontradas para alinear los objetivos e incentivos hospitalarios con los de los grupos de médicos contratados. En estas y muchas otras interfaces dentro de nuestro sistema de atención de salud, la limitación no es ni la incompetencia ni la mala intención, sino más bien una escasez de habilidades de negociación y perspicacia.

La negociación es el proceso mediante el cual dos o más partes con intereses o perspectivas diferentes intentan llegar a un acuerdo. Los dominios en los que la negociación es relevante pueden variar ampliamente. Podríamos negociar transacciones comerciales, acuerdos internacionales, disputas matrimoniales, o casi cualquier tipo de conflicto. Sin embargo, independientemente del contexto, la negociación se refiere fundamentalmente a la interacción humana. Ya sea que hablemos de dinero, términos de paz, relaciones conyugales o política sanitaria, la cuestión fundamental que la teoría de la negociación nos ayuda a abordar es la siguiente: ¿cómo podríamos comprometernos con los demás de una manera que produzca mejores resultados y entendimientos? Como todos los involucrados en el sistema de salud saben, los hospitales y los profesionales de la salud se enfrentan a esta pregunta todos los días.

Con esto en mente, exploramos algunas de las maneras en que una lente de negociación puede ser de valor para los profesionales médicos, administradores y otras partes interesadas en el sector de la salud. Al hacer frente a la inevitable compensación entre la amplitud y la profundidad de la cobertura, hemos optado por centrarnos en sólo un puñado de ideas básicas del campo de las negociaciones, al tiempo que dedicamos más atención a proporcionar ejemplos de cómo estos conocimientos pueden aplicarse a médicos y hospitales. Como tal, esto no es una visión general de lo que es posible, sino un mero muestreo.

Aquí, entonces, hay tres perspectivas que los distribuidores expertos y diplomáticos utilizan en su práctica y que se pueden aplicar fácilmente en el ámbito de la salud.

Enfoque en intereses, no posiciones

Las posiciones son qué la gente quiere; los intereses son por qué ellos lo quieren. Uno de los mayores obstáculos para resolver conflictos es nuestra tendencia a centrarnos en posiciones, que a menudo son irreconciliables, y no en intereses subyacentes, que en realidad pueden ser compatibles. Por ejemplo, los cirujanos de trauma y los médicos de urgencias de un Centro de Trauma de Nivel I a menudo exigirán que estén a cargo de las resucitaciones de trauma. Dado que sólo una persona puede estar a cargo, las posiciones son fundamentalmente incompatibles. Pero, ¿cuáles son los intereses subyacentes de cada partido? Los cirujanos de trauma valoran el papel de «Capitán de la nave» ya que es un requisito para la certificación de nivel uno por el Colegio Americano de Cirujanos. Los médicos de ED pueden preocuparse poco por ese título, pero están preocupados por preservar la experiencia educativa para sus residentes. Un compromiso que nombra al cirujano de trauma como el capitán de la nave y permite a los residentes de ED dirigir las resucitaciones y hacer los procedimientos aborda los intereses de ambas partes.

Con demasiada frecuencia, los profesionales de la salud caen en la trampa de pensar que hay una respuesta correcta (solución, diagnóstico, prescripción), y que ganará el día; pero las interacciones humanas son más complicadas que eso. Considere el paciente que estaba teniendo un infarto de miocardio y se le informó de que necesitaba un cateterismo cardíaco. Incluso después de haber contestado todas sus preguntas, insistió en volver a casa sin tener el procedimiento. El médico podría haber descartado esto como irracionalidad y permitir que el paciente se fuera en contra del consejo médico, pero en cambio, en este caso, decidió cavar más profundo y preguntar,¿Por qué, precisamente, no estás dispuesto a hacer esto? Resulta que el paciente tenía un perro en casa y estaba preocupado por abandonar al perro, posiblemente por días. Una breve discusión seguida de una llamada telefónica a un amigo ayudó a organizar el cuidado del perro y permitió al paciente aceptar el procedimiento.

Los profesionales de la salud eficaces, como los concesionarios ejemplares, entienden que tener una mentalidad de aprendizaje es esencial en la negociación: usted está ahí para averiguar cómo la otra persona ve el mundo, qué está impulsando sus comportamientos y qué es precisamente lo que les impide aceptar sus demandas aparentemente razonables.

Materia de encuadre: No es solo lo que dices, es como lo dices.

Hay una vieja anécdota sobre dos monjes. El primero dice: «Le pregunté al abad si podía fumar mientras oraba, y él dijo que no». El otro monje contesta: «Eso es extraño. Le pregunté al abad si podía rezar mientras fumaba, y me dijo que sí». Cuando se comunica, claramente la sustancia importa; pero el estilo y la estructura también importan.

En las últimas cuatro décadas, psicólogos sociales, economistas del comportamiento y teóricos de la negociación han catalogado una amplia variedad de formas en las que la información puede ser comunicada de manera más eficaz para empujar a otros hacia la colaboración y el cumplimiento. Consideremos sólo uno de los muchos ámbitos de la salud en los que se pueden aplicar estas habilidades: la prueba del VIH se considera un tema importante desde el punto de vista de la salud pública, pero los pacientes a menudo se muestran reacios a inscribirse en él. Investigación sobre lo que se ha llamado sesgo de status quo demuestra que los pacientes en riesgo pueden ser significativamente más propensos a hacerse las pruebas si la elección se enmarca como «opt-out» (el valor predeterminado se establece al hacerse la prueba, pero usted tiene la opción de rechazar) en lugar de «opt-in» (el valor predeterminado no es ser probado, pero puede elegir hacerlo). La clave es entender que ir en contra de la opción predeterminada presenta una barrera psicológica y este conocimiento se puede aprovechar para aumentar las pruebas. Otras investigaciones, sobre aversión a la pérdida, ofrece otra manera de aumentar el cumplimiento: los pacientes pueden ser más propensos a recibir las pruebas o tratamientos si la información no se presenta como «aquí están los beneficios de…», sino más bien como «esto es lo que usted puede perder si se niega». La misma táctica puede mejorar los resultados de las negociaciones cuando se trata de obtener financiación para inversiones de capital, investigación, iniciativas de seguridad o contratación.

Otro ejemplo de la pertinencia del encuadre, éste en el ámbito de las políticas, diversos grupos stakeholder (por ejemplo, la Dirección de Desarrollo Forestal, los legisladores, las compañías de seguros, los sistemas hospitalarios y los médicos) a menudo negocian el equilibrio apropiado entre riesgos/recompensas en relación con nuevos procedimientos, medicamentos o innovaciones. Las investigaciones demuestran que nuestra tolerancia al riesgo cambia dependiendo de la forma en que se enmarcan las opciones. Las personas son relativamente más propensas a aceptar riesgos cuando las opciones se presentan como medio para evitar pérdidas y son más reacios al riesgo cuando las mismas opciones se presentan como oportunidades para obtener ganancias. Considere, por ejemplo, un administrador del hospital que debe decidir entre dos iniciativas de crecimiento: abrir una nueva clínica en un área de crecimiento frente a la opción más arriesgada de fusionarse con un hospital vecino. Digamos que ambas iniciativas tienen el mismo nivel de éxito previsto (es decir, el mismo valor esperado), pero la fusión tiene un potencial alcista y un potencial negativo más alto (es decir, una mayor varianza). Las investigaciones sugieren que cuando las opciones se consideran con un «marco de ganancia» (por ejemplo, «estamos haciendo bien financieramente, ahora intentemos hacerlo aún mejor»), la opción menos arriesgada de abrir una nueva clínica será relativamente más atractiva. Pero si el responsable de la toma de decisiones adopta un «marco de pérdidas» (por ejemplo, «los márgenes se han reducido y queremos evitar una mayor erosión»), la preferencia puede cambiar hacia la opción más arriesgada de fusionarse.

Espacio de negociación: Mantén un ojo en todos de las partes que son pertinentes para esta negociación, no sólo de las que se encuentran en la mesa.

Un hombre de 75 años con una exacerbación leve de insuficiencia cardíaca congestiva se ve en el ED y es tratado y liberado con instrucciones de seguimiento con su proveedor de atención primaria. ¿Qué tan probable es que la cita de seguimiento se produzca realmente? ¿Qué lo haría más probable? En Detroit, donde uno de los autores es médico de urgencias, el médico puede ahora hacer lo siguiente: pide al paciente el número de teléfono y permiso para llamar a su hija y la recluta para asegurarse de que va a hacer la cita. Ella promete que no se lo perderá. Lo que muchos médicos han aprendido es que la hija es un actor clave en esta interacción y puede afectar significativamente la probabilidad de éxito.

Una estrategia de negociación es más robusta si tiene en cuenta todos los relevante partes; si alguien puede influir en la negociación o está influenciado por la negociación, debe tener en cuenta a esa persona. ¿Debe esta persona estar involucrada en la discusión o mantenerse alejada de ella? ¿Qué papel podrían desempeñar en la ejecución del plan? ¿Podrían ser un alerón? ¿Qué nos dicen sus intereses e incentivos sobre sus probables acciones y reacciones a medida que se desarrolla la negociación? ¿Con quién debemos debatir primero las cuestiones y a quién se debe abordar más adelante si queremos trabajar en pro del consenso o la cooperación?

Problemas similares surgen en innumerables contextos, como las decisiones de la sala de juntas que van mal en la práctica porque los profesionales médicos de primera línea (médicos, enfermeros,.) no son incorporados a la discusión, o decisiones legislativas y políticas que no toman en cuenta cómo los intereses y perspectivas de la atención de salud profesionales y otros interesados apoyarán (u obstruirán) los resultados esperados. Una decisión o política puede parecer brillante (o al menos la mejor opción) al considerar los intereses y limitaciones de la gente en la mesa, pero puede convertirse en una idea terrible en el momento en que amplíe su visión para incluir a otras partes que son relevantes.

La negociación, al igual que la prestación de servicios de salud, está en su núcleo en comprender y relacionarse con las personas de manera más efectiva. Los profesionales de la salud y los administradores que desarrollen las habilidades de negociación efectiva encontrarán que están mejor equipados para sanar, colaborar e innovar.

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