¿Está preparado Estados Unidos para un sistema de atención médica de un solo pagador?

Irónicamente, como los republicanos del Congreso han estado tratando de reemplazar la Ley de Cuidado Asequible, la popularidad de la ACA está en un alto de todos los tiempos, y la mayoría de los estadounidenses ahora creen que es responsabilidad del gobierno federal proveer atención médica a todos los estadounidenses. Este cambio en el sentimiento sugiere que un sistema de pago único —un «Medicare para todos» — puede ser pronto una solución políticamente viable para los problemas de salud de Estados Unidos.

Este sistema ha sido durante mucho tiempo una aspiración de la extrema izquierda, pero incluso la derecha ahora parece reconocer su creciente probabilidad. Tras su decisión de no apoyar la Ley de Reconciliación de Cuidado Mejor (BCRA), el último intento de los líderes republicanos del Senado de reemplazar a la ACA, advirtió el Senador Jerry Moran, Republicano de Kansas en una declaración: «Si dejamos al gobierno federal en el control de las decisiones diarias de atención de salud, es más probable que nuestro sistema de atención médica se convierta en un sistema de pago único, lo que requeriría un aumento masivo del gasto federal». (El BCRA, que fracasó en el Senado, habría mantenido los contornos básicos de la ACA, pero redujo en gran medida su capacidad de proporcionar atención.)

Aunque los republicanos del Congreso siguen siendo incómodos con la cobertura universal como concepto, algunos parecen entender que el pueblo estadounidense está llegando a ver la atención médica como un derecho. Es muy difícil imaginar cómo la cobertura universal podría ser sostenible a largo plazo sin un sistema central de pagos.

Si bien puede haber aberturas para el compromiso bipartidista para hacer frente a las debilidades de la ACA, el núcleo del marco de la ACA es inestable, rehén del mercado y fortuna política. Por el contrario, un modelo de pagador único es mucho más duradero y ofrece la oportunidad de construir un sistema de atención médica en torno al bienestar de los pacientes en lugar de las ganancias de los proveedores y aseguradoras. Treinta y tres por ciento del público estadounidense ahora apoyar un sistema de pagador único — un aumento del 5% desde enero.

Sin duda, algunos jugadores importantes se oponen a un sistema de pago único. Uno es el Asociación Médica Americana. Favorece una estructura similar a la ACA que subvenciona seguros para personas y familias de bajos ingresos, y argumenta que un sistema de pago único obstaculizaría la innovación del sector privado, crearía largos períodos de espera y ofrecería menos opciones de pacientes. Sin embargo, la AMA está lejos de ser una parte desinteresada. De hecho, fue un resistidor temprano de alternativas a nuestro sistema actual de honorarios por servicio, temiendo que un modelo más progresivo pueda disminuir la independencia y la capacidad empresarial de sus miembros.

No es sorprendente que las industrias de seguros y farmacéuticas, que tienen un fuerte interés económico en mantener el statu quo, también estén en contra del modelo de un único pagador. Los opositores advierten que un modelo de pagador único podría conducir a una burocratización al por mayor del sistema de salud por parte del gobierno federal, o incluso a la medicina socializada.

Pero, ¿se justifican estas preocupaciones? Los médicos que temen perder su autonomía sólo necesitan mirar hacia el norte para ver cómo un sistema de pago único puede funcionar sin invadir la independencia de los médicos. Canadá ha tenido un modelo de pagador único durante décadas, y no hay ningún control gubernamental de su sistema de salud a la vista. La mayoría de los servicios siguen siendo prestados por el sector privado, y la mayoría de los médicos siguen trabajando por cuenta propia. Si bien los gastos de salud siguen siendo elevados, los canadienses disfrutan mejores resultados en materia de salud a bajar costo que los Estados Unidos, cuya la salud de la población es mediocre pese a que el gasto en atención médica es cada vez mayor.

El éxito del Canadá se deriva de algunos principios básicos. Su sistema está estructurado en torno a un requisito federal de proporcionar cobertura a los servicios necesarios como visitas médicas y hospitalarias. Si bien el costo de esta atención es sufragado por el contribuyente, la tarea de proporcionarla se descentraliza a cada una de las 13 provincias y territorios del país. Cada región tiene amplia libertad para innovar, siempre y cuando respete la garantía básica de proporcionar tratamiento gratuito en el punto de atención a todos los ciudadanos para ciertos servicios esenciales, financiados a través de un pagador central. Este es un punto importante. El enfoque de un solo pagador se caracteriza a menudo como una puerta de entrada a la regulación bizantina. Sin embargo, la realidad es que es un concepto fundamentalmente simple, incluso elegante: todo el mundo recibe la cobertura por la que todos pagan. Dentro de este marco, hay mucho margen de maniobra.

Si se implementa correctamente, una estructura de pago centralizada puede crear un sistema de atención de la salud que esté realmente organizado en torno a la salud. Puede parecer contraintuitivo sugerir que el sistema estadounidense no está organizado en torno a la salud, pero esta verdad ha sido durante mucho tiempo obvia para cualquiera que siga este tema o para cualquiera que haya tenido que buscar atención en un momento de necesidad. Sobre y sobre, hemos visto cómo el sistema de salud de los Estados Unidos produce una amplia gama de medicamentos y tratamientos cada vez más caros que pocos pueden acceder sin seguro de alta calidad.

Un modelo de pagador único podría cambiar esto, no nacionalizando directamente la atención de la salud, sino incentivando nuevas estructuras de pago como pagos agrupados, organizaciones de atención responsable, y otros modelos basados en la población. A diferencia de una disposición de pago por servicio, estos modelos no atan la compensación del proveedor a la frecuencia y el gasto de la atención. Los pagos agrupados — que proporcionan una cantidad fija en dólares para un tipo particular de atención (por ejemplo, reemplazar una rodilla) entregados durante un período determinado de tiempo — fomentarían una mayor eficiencia en la atención al hacer que los proveedores compitan sobre la base de la calidad y el precio. Y la capitación, compensando a los proveedores por paciente asignado, abriría la puerta a un mayor enfoque en la prevención, lo que ahorraría tiempo y recursos.

Si bien estos modelos innovadores de pago son posibles dentro del actual sistema de pagadores fragmentados, de hecho, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid han sido líderes en innovar — un sistema de pago único crea inmediatamente una oportunidad para la adopción a gran escala de nuevos enfoques que pueden transformar la salud en los Estados Unidos. Con un sistema de salud reorientado hacia detener la enfermedad antes de que comience, en lugar de tratarla una vez que golpea, podemos incluso empezar a ver más inversiones en salud ir más allá de la atención de salud, centrándose en el sociales, económicos y ambientales que crean las condiciones para la enfermedad en la sociedad.

Décadas de oposición han teñido la visión de los estadounidenses sobre el potencial de un sistema de pago único. Pero no hay razón para pensar que el statu quo sea inmutable. Después de todo, no surgió orgánicamente; es el producto de años de influencia estratégicamente ejercida por poderosos actores en los negocios, la medicina y la política. Estas partes interesadas pudieron avanzar en su agenda en gran parte porque los estadounidenses no habían llegado a considerar la atención médica como un derecho colectivo esencial. Esto está cambiando. Convertir esta visión cada vez mayor en política exigirá un acuerdo nacional en el sentido de que la atención de salud es un valor vale la pena pagar. El país aún no está allí, pero ya no se siente tan lejos.