El impuesto Cadillac: un cambio en el juego para la atención médica de los Estados Unidos

Si bien los debates actuales sobre la Ley de atención asequible (ACA) giran en torno al mandato individual y los intercambios, una de las características más importantes de la ley no tiene efecto hasta 2018: el llamado Impuesto Cadillac. Este impuesto representa una innovación clave de política pública que es una victoria rara: ganará la atención médica […]
El impuesto Cadillac: un cambio en el juego para la atención médica de los Estados Unidos

Mientras que los debates actuales sobre la Ley de Cuidado Asequible (ACA) giran en torno al mandato individual y a los intercambios, una de las características más importantes de la ley no entrará en vigor hasta 2018: el llamado impuesto Cadillac. Este impuesto representa una innovación clave en materia de políticas públicas que resulta poco común beneficiar a todos: reducirá los costes de atención de la salud y, al mismo tiempo, aumentará sustanciales ingresos fiscales.

La ACA es fundamentalmente un compromiso entre quienes dependen de nuestro sistema de seguro privado existente y aquellos que implementarían una participación más amplia del sector público. El compromiso dio lugar a importantes inversiones financieras e intervenciones reglamentarias en el mercado de seguros adquiridos individualmente, con intervenciones más modestas en el sector de seguros patrocinado por los empleadores, mucho más amplio. Como resultado, a corto plazo, la ACA tendrá un impacto mínimo en los seguros patrocinados por el empleador (ESI).

Mis estimaciones, así como las de la Oficina de Presupuesto del Congreso, sugieren que el efecto sobre el seguro patrocinado por el empleador será relativamente modesto: el número de personas con seguro patrocinado por el empleador disminuirá en aproximadamente un 3%. Este modesto impacto refleja una disminución bastante considerable de los seguros entre las empresas más pequeñas, compensada por grandes afluencias de personas en grandes empresas que anteriormente tenían derecho a recibir seguros pero que ahora lo aceptan debido al mandato. Si bien este es un efecto no trivial, es bastante pequeño en relación con la disminución del 18% en el seguro patrocinado por el empleador que hemos visto en los últimos 15 años. La CBO también estimó preliminarmente que las primas en promedio no cambiarán significativamente para las pequeñas o grandes empresas; esa fue también mi evaluación para las pequeñas empresas de los estados que he estudiado, también.

A largo plazo, los controles de costes incluidos en la ACA tendrán un impacto más fundamental en la ESI. El mecanismo principal para hacerlo será el impuesto Cadillac.

Bajo la actual ley tributaria de los Estados Unidos, los trabajadores son gravados por su compensación que viene en forma de salarios, pero no sobre su compensación en forma de seguro médico. Así que si MIT me paga 1.000 dólares en salarios, me llevo a casa menos de $600; pero si MIT me paga en seguro médico, obtengo los $1000 completos en seguro. Los economistas llaman a esto un «subsidio fiscal» porque es equivalente a que el gobierno me dé un cheque por el 40% de los costos de mi seguro; de cualquier manera el seguro es 40% más barato que los salarios porque los salarios están gravados y el seguro no lo es.

Esta subvención fiscal a ESI tiene tres costes. En primer lugar, es increíblemente caro: el costo anual de esta exención fiscal es de unos 250 mil millones de dólares, o aproximadamente el doble de lo que costaría cubrir a todos los estadounidenses sin seguro con un seguro. En segundo lugar, es regresivo: cuanto más rico eres, mayor será tu tasa impositiva, así que cuanto mayor será la desgravación fiscal que estás recibiendo. En tercer lugar, es ineficiente: dado que las personas están comprando seguros de salud con dólares subvencionados por impuestos, compran demasiado seguro, lo que a su vez conduce a demasiada atención médica. Los economistas han señalado durante años que esta desgravación fiscal es un motor importante de los altos y crecientes costos de atención de salud en los Estados Unidos.

La solución ideal a este problema sería tratar a los seguros de salud como salarios, abordando estos tres problemas. Una alternativa que se ha propuesto con frecuencia es un «tope» de la desgravación fiscal, de modo que el seguro médico sólo se grava como salarios por encima de un determinado umbral. El impuesto Cadillac es un medio indirecto para alcanzar este mismo objetivo de política. Las aseguradoras pagarán un impuesto especial del 40%, aproximadamente igual a la tasa más alta del impuesto sobre la renta, en pólizas por encima de un determinado umbral (que debería equivaler a aproximadamente el 10% más caro de los planes de seguros más caros). Las aseguradoras pasarán rápidamente este coste a los consumidores, y servirá para contrarrestar la exención fiscal existente, de manera que esto funciona de manera similar a simplemente terminar con la exención fiscal en sí misma.

El impuesto Cadillac comienza en 2018 y afectará solo a una minoría de empresas. Pero con el tiempo el umbral impositivo se indexa a la tasa general de inflación de precios, que suele estar muy por debajo de la inflación de las primas de salud. Como resultado, cada vez más empresas estarán sujetas a este impuesto. El impuesto reducirá la tasa de crecimiento del gasto sanitario y reducirá sustancialmente el gasto en seguro médico de los empleadores. Al mismo tiempo, aumentará nuevos ingresos sustanciales para un gobierno federal con problemas de efectivo. De hecho, el aumento de los ingresos fiscales de Cadillac es una razón importante por la que la ACA en general está reduciendo considerablemente el déficit a largo plazo.

Por lo general, cuando se discuten nuevas fuentes de ingresos, la sociedad se enfrenta a una compensación: los impuestos más altos significan una mayor distorsión de la actividad económica. La eliminación lenta del subsidio fiscal al seguro patrocinado por el empleador presenta una rara solución ganar-ganar que no implica esta compensación: los ingresos aumentan y la eficiencia económica mejora porque ya no subvencionamos la compra de costosos seguros médicos.

El impuesto Cadillac no es ideal. Un impuesto fijo del 40% no compensa con precisión el subsidio fiscal al seguro para las personas que tienen diferentes tipos impositivos, por lo que una mejor solución sería simplemente tratar el seguro de salud como salarios, incluyendo el gasto en seguro médico en el W-2 y gravándolo como ganancias. Mis estimaciones recientes para el Comité de Políticas Bipartidistas sugieren que reemplazar el impuesto Cadillac por una póliza que incluyera en los ingresos imponibles el 20% superior del gasto en seguro médico del empleador recaudaría más de $250 mil millones en una década. Pero el impuesto Cadillac sigue siendo mejor que la alternativa, una continuación de nuestro subsidio de seguro abierto existente.

La ACA incluye otras disposiciones que deberían contribuir aún más a controlar los costes de los seguros de los empleadores: las bolsas de seguros deberían introducir una competencia en los mercados de seguros que reducirán las primas; la investigación sobre la eficacia comparativa nos ayudará a evaluar las opciones de menor costo para el tratamiento de enfermedades; y Las estructuras alternativas de reembolso, como las organizaciones de atención responsable (ACoS) coordinarán la atención entre los proveedores y reducirán los costos como resultado. Es difícil proyectar con confianza el impacto de estos cambios en los costos, pero en conjunto representan el mejor pensamiento colectivo sobre cómo «doblar la curva de costos».

Cuando todo esté dicho y hecho, la ACA realmente no importará mucho a corto plazo para la mayoría de los estadounidenses que tienen ESI. A largo plazo, puede beneficiar a esa mayoría combatiendo el aumento insaciable de los costos de atención de salud.

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De los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
El impuesto Cadillac: un cambio en el juego para la atención médica de los Estados Unidos


Escrito por
Jonathan Gruber



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