Alrededor de 20 millones de estadounidenses dependen de los mercados de seguros para acceder a la atención médica, pero hasta la fecha, los Estados Unidos no los han aplicado de manera efectiva. Para que los mercados privados de seguros funcionen, el autor sugiere que debemos equilibrar las reservas de riesgos mediante la asignación de cobertura, hacer planes más asequibles mediante la expansión de los subsidios, ofrecer corredores de reaseguro y riesgo para hacer que el negocio de seguros sea sostenible, y acelerar los esfuerzos para reducir los costos de los servicios de atención médica. El autor sostiene que, si bien estas reformas pueden ser difíciles, son necesarias para garantizar una atención asequible para todos los estadounidenses.
La cuestión de si los Estados Unidos tendrán mercados en funcionamiento en los que las personas puedan comprar un seguro médico es el centro del debate actual sobre la derogación y sustitución de la Ley de Cuidado Asequible (ACA). Desde alrededor de 20 millones de estadounidenses dependen de estos mercados para los seguros – y, por lo tanto, el acceso a la atención de la salud – su funcionamiento también es esencial para el futuro del sistema de atención de la salud de los Estados Unidos. Para comprender las batallas en curso sobre los mercados individuales, o no grupales, y su reforma, hay que tener en cuenta tres puntos.
En primer lugar, estos mercados de seguros se vieron afectados antes de la promulgación de la Ley de Cuidado Asequible. En segundo lugar, la ACA mejoró su funcionamiento, pero no fue suficiente como se aprobó y aplicó para estabilizar todas ellas. Sin embargo, tampoco lo es la Ley de Cuidado de la Salud Americana (AHCA), la legislación de derogación y reemplazo propuesta por los republicanos de la Cámara de Representantes y adoptada por el presidente Trump. En tercer lugar, se conocen las reformas que mejorarán los mercados individuales, que discutimos más adelante. Incluyen un mayor equilibrio entre las primas y las sanciones por no acceder a la cobertura, el uso de mecanismos probados para estabilizar riesgos como el reaseguro, y la aceleración de los esfuerzos para controlar los costos de los servicios de salud. Hasta la fecha, los Estados Unidos acaban de carecer de la voluntad política para adoptarlos.
Los mercados privados estaban fallando antes de la ACA
Los mercados individuales estaban problemáticos antes de la promulgación de la ACA en 2010. Una de las razones fue que las primas por estas políticas aumentaban en promedio más del 10% anual, mientras que las propias políticas presentaban deficiencias importantes. A menudo excluían las condiciones preexistentes, cobraban primas más elevadas para las personas con riesgos para la salud y para las mujeres jóvenes, limitaban las prestaciones anuales y vitalicias, o se negaron a renovar las políticas para las personas enfermas. Muchas personas que trataron de comprar planes fueron rechazadas. En 2010, se estima que 9 millones de adultos que habían tratado de comprar un plan en el mercado individual durante los tres años anteriores informaron de que habían sido rechazados, cobraban un precio más alto o tenían una condición excluida de su plan debido a su salud.
Ante las primas no subvencionadas y los productos defectuosos, la mayoría de los consumidores que intentaron comprar un plan seguían sin seguro. Sólo las personas sanas podían obtener políticas, y sólo las personas con buenos ingresos podían pagar las primas. Estados como Nueva Jersey que experimentaron con exigir a las aseguradoras que aceptaran a todos los interesados, independientemente de las condiciones preexistentes, experimentaron una disminución de la matrícula y el aumento de las primas porque no adoptaron las reformas complementarias necesarias, incluidos subsidios, para fomentar la inscripción de personas sanas. Volver al statu quo ante —antes de la ACA— no es una opción viable para los mercados individuales.
La Ley de Cuidado Asequible ayudó, pero ha habido desafíos
La ACA trajo un cambio radical en el mercado de seguros individuales al establecer reglas federales que rigen la venta de pólizas de seguros, un requisito de que todos los estadounidenses tengan seguros (el «mandato individual»), y créditos fiscales para hacerlo asequible. Las aseguradoras debían ofrecer un plan de salud integral a todos los que solicitaron y sólo podían variar las primas dentro de los límites establecidos por edad, ubicación geográfica y consumo de tabaco.
Las consecuencias han sido dramáticas. El tamaño del mercado individual, incluidos los mercados de ACA, tiene casi se duplicó desde 2010. La proporción de compradores de mercados individuales que informan de dificultades para encontrar planes asequibles ha disminuido casi a la mitad desde 2010. La mayoría de las personas inscritas en planes de mercado son satisfecho con ellos, y las mayorías que han utilizado sus planes informan de tener acceso a cuidados que no podrían haber proporcionado antes.
Pero lograr la estabilidad del mercado de seguros a lo largo del tiempo en este marco regulatorio requiere una sólida inscripción. A nivel nacional, la inscripción a través de los mercados web ha retrasado las previsiones iniciales. Esto se debe a que menos empleadores de lo esperado disminuyeron la cobertura, muchos consumidores no eran conscientes de que eran elegibles para recibir subsidios, y la oposición a la ley llevó a muchos estados a desalentar el alcance y la inscripción. También ha habido problemas reales de asequibilidad para las personas con ingresos más altos — por encima del 400% del nivel federal de pobreza — que no califican para créditos fiscales. Y las sanciones por no obtener un seguro han sido mínimas, menos que el costo de comprar cobertura en muchos casos.
Las compañías de seguros también han sido golpeadas por un clima normativo y político inestable. Los múltiples y continuos desafíos legales a la ACA y los cambios repentinos en las reglas y programas del mercado han hecho difícil para los transportistas el precio adecuado. La menor inscripción y la incertidumbre regulatoria han provocado pérdidas financieras para muchos transportistas, y otros simplemente no han sido capaces de competir eficazmente por consumidores altamente sensibles a los precios. La participación en el plan disminuyó en 2016 y 2017 después de aumentar hasta 2015, aunque las tendencias en la participación son muy variables entre los estados. Las primas en muchos estados aumentaron significativamente en 2017 a medida que los transportistas ajustaron las primas para que coincidieran con el perfil de riesgo de su inscripción. Estos aumentos de primas también reflejaron la eliminación gradual del programa de reaseguro temporal de la ley en 2017.
A pesar de esta agitación, Standard & Poor’s proyectó a finales de diciembre que el desempeño agregado de las aseguradoras en el mercado individual sería mejor en 2016 que en 2015, con muchas aseguradoras rompiendo incluso o convirtiéndose en rentables en 2017. S&P consideró que los aumentos de las primas de 2017 eran correcciones únicas de precios y esperaba que los aumentos de 2018 fueran mucho más bajos. Y la Oficina de Presupuesto del Congreso también proyectó en marzo que los mercados individuales serían estable con arreglo a la legislación vigente. Sin embargo, la matrícula sigue siendo inferior a la óptima y, en algunos mercados, la falta de participación de aseguradoras limita la elección efectiva y la competencia.
La AHCA propuesta conducirá a una menor matrícula en el mercado individual
La versión actual del plan republicano de derogación y reemplazo, la Ley Americana de Cuidado de la Salud, es proyectado que provocaría pérdidas de inscripción en el mercado individual. La AHCA desalentaría la inscripción reemplazando los créditos fiscales relacionados con los ingresos de la ACA por créditos fiscales ajustados por edad menos generosos lo que aumentaría significativamente lo que pagan las personas de bajos y moderados ingresos por la cobertura. La derogación de las subvenciones de participación en los gastos de la ACA, que sufragan los deducibles y el coseguro de estos consumidores, reduciría aún más el atractivo de estas políticas.
El proyecto de ley también derogaría el mandato individual y lo reemplazaría con un requisito de cobertura continua que agregaría un recargo de prima del 30% para las personas que dejaron que su seguro caduque durante el año anterior. La CBO estima que la AHCA reduciría la matrícula en el mercado individual en 9 millones de personas para 2020. Sin embargo, la oficina también prevé que las primas serán significativamente más bajas para los adultos jóvenes en comparación con la ACA y significativamente más altas para los adultos mayores a la luz de las nuevas prestaciones de calificación de edad de 5:1. Esto conducirá a un grupo más saludable en los mercados, pero a un gran aumento en el número de adultos mayores sin seguro.
El proyecto de ley también proporcionará subvenciones a los estados para estabilizar sus mercados, que los proyectos de la CBO se utilizarán principalmente para reaseguros. Estos dos factores conducirán a algunos aumentos en la matrícula para 2026, pero la matrícula seguirá siendo inferior a la de la ACA en 2026 para cerca de 2 millones de personas. Al igual que con la ACA, la CBO proyecta que los mercados serán estables bajo la AHCA, pero la AHCA logra la estabilidad en el mercado individual, en parte mediante la reducción del uso de seguros por parte de las personas que más lo necesitan — estadounidenses mayores, en edad de trabajar.
Qué hacer
No hay gran misterio acerca de cómo apuntalar los mercados de seguros privados.
En primer lugar, debemos crear grupos de riesgo equilibrados que incluyan tanto a personas sanas como a menos sanas en los mercados de seguros individuales. Esto requerirá dos tipos de acciones. Subvenciones para jóvenes consumidores sanos debe aumentarse sin disminuir los de los estadounidenses de mayor edad para que los llamados jóvenes invencibles consideran que los precios de los seguros son menos desventajosos, pero los clientes más necesitados en los mercados individuales todavía pueden permitirse el lujo de participar.
Sin embargo, reducir las barreras financieras para los buenos riesgos no será suficiente. A diferencia de muchas otras compras en nuestras vidas, comprar un seguro es difícil, confuso y proporciona poca gratificación a corto plazo; por lo tanto, los jóvenes sanos siempre tenderán a evitarlo. Es por eso que crear reservas de riesgo saludables para los mercados individuales requerirá algo así como el mandato individual que ha sido tan impopular entre los conservadores. A menos que se exija a los consumidores que compren un seguro —o se enfrentan a una penalización significativa— los mercados individuales pueden no funcionar eficazmente a largo plazo. Por significado, nos referimos a una sanción financiera que equivale o supere el costo de comprar un seguro en primer lugar.
En segundo lugar, necesitamos ampliar los subsidios por encima de la escala de ingresos que el límite del 400% del nivel federal de pobreza de la ACA. Esto permitirá a un mayor número de personas que no son pobres, que tienden a tener una carga menor de enfermedades, adquirir seguros. Lamentablemente, el seguro médico se ha vuelto tan caro en los Estados Unidos que incluso muchas familias de ingresos medios no pueden permitirse comprarlo sin el tipo de asistencia que los empleadores ofrecen habitualmente a sus empleados.
En tercer lugar, si queremos que las aseguradoras privadas participen en garantizar que los estadounidenses tengan acceso a seguros asequibles, el negocio de vender este producto debe ser viable. Esto significa gestionar las incertidumbres inherentes a la venta de seguros en mercados individuales comparativamente impredecibles. Los enfoques más eficaces —utilizados en el mercado privado de seguros de medicamentos de Medicare sin polémicas — son los corredores de reaseguros y riesgos. La primera de ellas significa garantizar que el reaseguro esté disponible y asequible para los planes de venta de productos individuales y de grupos pequeños. Los corredores de riesgo protegen los planes que acumulan riesgos inesperadamente altos al darles acceso a fondos recaudados de aseguradoras que experimentan riesgos inesperadamente bajos.
En cuarto lugar, y tal vez más importante, los interesados públicos y privados deben acelerar los esfuerzos para controlar los costos de los servicios de atención de salud, que son los principales determinantes del costo del seguro médico en todos los mercados, incluidos los patrocinados por el empleador, los particulares y los públicos. Una de las razones por las que otros países encuentran más fácil asegurar a toda su población es que sus costos de atención son mitad o menos lo que son los nuestros.
La clave para controlar los costos de la atención médica en los Estados Unidos es implementar de manera agresiva las reformas del sistema de pago y prestación de servicios que se incluyeron en la Ley de Cuidados Asequibles pero que rara vez se discuten en los debates actuales. La principal de estas reformas es responsabilizar a los proveedores de atención por los costos y la calidad de los servicios mediante pagos basados en el valor que recompensan a los médicos y las organizaciones que proporcionan una mejor atención a menores costos. Afortunadamente, la American Health Care Act parece dejar intactas muchas de estas disposiciones de ACA, aunque no está claro si la nueva administración las hará cumplir tan vigorosamente como la anterior.
Los hechos son claros. Podemos revivir los mercados individuales que estaban fallando incluso antes de que se promulgó la ACA y que son vitales para que la atención sea asequible a disposición de los estadounidenses. Pero tendremos que pagar por ese renacimiento, política y fiscalmente.
