Contratar a especialistas médicos en la campaña para mejorar la salud de la población

Los pacientes que visitan los especialistas deben ser examinados para condiciones crónicas y comportamientos poco saludables y se refieren a los recursos para administrarlos.

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Resumen.   

En muchos países, cuando los pacientes consultan a especialistas como cirujanos, el médico se centra en el problema de salud primario y no examina al paciente para detectar afecciones crónicas o comportamientos poco saludables. Es una oportunidad perdida. Los programas que se han puesto en marcha en Michigan, Carolina del Norte e Inglaterra para abordar este problema pueden servir de modelo para otras regiones y sistemas de salud.


Hoy en día, un paciente en los Estados Unidos y otros países desarrollados puede ver a una variedad de especialistas, someterse a una variedad de procedimientos, pero nunca hablar con un médico sobre los comportamientos de salud fundamentales como fumar, la dieta o el ejercicio o afecciones crónicas como la diabetes, la obesidad y el estrés.

Considere un paciente hipotético atendido en el servicio de urgencias por dolor abdominal y derivado a un cirujano por enfermedad sintomática de cálculos biliares. Es una mujer de 54 años con obesidad, diabetes mal controlada, tabaquismo activo y, sin que el cirujano lo sepa, dificultades para pagar sus medicamentos recetados. Como ninguna de estas condiciones es una contraindicación para la cirugía, se somete a una operación ambulatoria sin complicaciones para extirparle la vesícula biliar. Dos semanas después, en una visita de seguimiento, el cirujano comprueba que sus incisiones están cicatrizadas, se siente bien y no tiene quejas. Según cada métrica de calidad actual, su episodio de atención fue un éxito total. No tuvo complicaciones, no requirió hospitalización y quedó completamente satisfecha con su atención. Sin embargo, ella emergió de este encuentro de alta intensidad sin que nadie abordara sus afecciones crónicas, lo que podría acortar significativamente su vida.

Esta es una historia común. Millones de pacientes en los Estados Unidos y otros países tienen una experiencia similar. ¿Cómo podemos aprovechar estos episodios de atención discretos con especialistas para cambiar la aguja en las necesidades de salud de la población más apremiantes de nuestra nación?

Una forma es integrar los recursos existentes que abordan problemas de salud fundamentales, como los comportamientos de salud y las afecciones crónicas, que explican la mayoría de las muertes prematuras — en las vías de atención especializada. Los hospitales ya cuentan con las herramientas para manejar las enfermedades crónicas, pero los pacientes rara vez están conectados a estos recursos en el momento de una operación. Exámenes de detección y derivación a tratamiento para afecciones crónicas no solo mejora los resultados postoperatorios inmediatos también permiten que los pacientes interactúen con el sistema de atención de salud de una manera estrecha y especializada para establecer un mantenimiento de la salud significativo y a largo plazo. Hay modelos innovadores que ya hacen precisamente esto.

La Programa de optimización y hogar quirúrgico de Michigan (MSHOP) en Michigan Medicine y el Anestesia preoperatoria y cribado quirúrgico (PASS) en Duke Health son programas interdisciplinarios que abordan la salud longitudinal en el momento de la cirugía. Los pacientes que realizan cualquier tipo de operación son evaluados para detectar afecciones crónicas como diabetes, obesidad, tabaquismo, desnutrición, inactividad física, fragilidad y estrés. Los pacientes que se descubre que tienen cualquiera de estas afecciones intervencibles son remitidos a los proveedores apropiados para que establezcan atención longitudinal para ellos.

En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra está adoptando un enfoque similar con su Hacer que cada contacto cuente (MECC) esfuerzo para ayudar a los pacientes a realizar cambios en su comportamiento de salud, como renunciar y aumentar la actividad física. Los pacientes que se someten a cualquier cosa, desde un examen ocular de rutina hasta una operación menor, se examinan para detectar afecciones crónicas y se les ofrece intervenciones breves y derivación al tratamiento. Además, MECC capacita a los cuidadores en todos los niveles (por ejemplo, el personal de la sala de espera, los asistentes médicos, los médicos) para identificar e involucrar a los pacientes en estas breves intervenciones en torno al cambio de comportamiento de salud.

Estos programas reducir el costo de la atención, mejorar las condiciones médicas crónicas y ayudar a los pacientes a realizar cambios cruciales en su estilo de vida renunciar. Teniendo en cuenta que anualmente se realizan 50 millones de procedimientos quirúrgicos en los Estados Unidos, este enfoque es una forma poderosa de mejorar la salud de la población dentro de las vías actuales de prestación de atención.

Existe evidencia de larga data de que esta forma pragmática de abordar los problemas de salud fundamentales dentro del sistema de salud existente en los EE. UU. Las investigaciones publicadas en los últimos 20 años muestran que los eventos importantes de la vida, como someterse a una cirugía, visitar un departamento de emergencias o recibir un nuevo diagnóstico, sirven como» momentos enseñables». Estos son eventos que motivan a las personas a hacer cambios en su salud que antes no habían considerado o no podían hacer. Por ejemplo, si bien menos del 10% de los fumadores dejan de fumar con éxito cada año, más del 50% de los fumadores que se someten a cirugía por enfermedades relacionadas con el tabaquismo dejan de fumar con éxito después. Incluso los pacientes que se someten a operaciones completamente ajenas al tabaquismo, como el reemplazo articular electivo, tener más probabilidades de renunciar.

Como cirujanos, vemos este fenómeno repetidamente: los pacientes que necesitan cirugía hablan de una nueva motivación para hacer todo lo que esté a su alcance para garantizar el mejor resultado posible. Sin embargo, actualmente pocos sistemas de salud cuentan con procesos para transformar esa motivación en acciones de por vida.

Liderando la carga

No se puede mejorar lo que no se mide. Una forma crítica en la que los líderes clínicos pueden ayudar a incorporar las necesidades de salud de la población en las vías de atención especializada es mediante la creación de medidas de calidad que reconozcan explícitamente estos esfuerzos. En la atención quirúrgica, la calidad de la atención se mide tradicionalmente en función de si un paciente tiene una complicación postoperatoria o si es readmitido en el hospital. Ampliar las medidas de calidad para incluir aspectos como la derivación para el manejo longitudinal de la salud en el momento de la cirugía, un componente igualmente importante de la atención de alta calidad, es un paso esencial para cambiar la práctica clínica.

En Michigan, hemos comenzado a hacer precisamente eso para una de las operaciones quirúrgicas más comunes: la reparación de hernias. Reconocimiento de la prevalencia especialmente alta de las afecciones de salud no controladas en pacientes que se someten a reparación de hernias, los hospitales ahora capturan e informan el número de pacientes que son remitidos para asesoramiento para renunciar, control de la diabetes y control de la pérdida de peso en el momento de la cirugía. Michigan Medicine incluso ha creado una clínica multidisciplinaria dedicada para rastrear el progreso de los pacientes quirúrgicos a medida que se conectan al tratamiento para sus afecciones de salud crónicas. Ya, la simple medición de estos procesos ha llevado a una aumento de ocho veces en derivaciones para el manejo de la salud a largo plazo alrededor del momento de la cirugía y ayudó a los pacientes lograr mejoras de salud notables que duran mucho después de haber sido operados.

Hay otros esfuerzos en marcha en Michigan con objetivos similares. Recientemente se lanzaron dos iniciativas estatales específicamente para ayudar a los hospitales a medir y mejorar conductas de salud y determinantes sociales de la salud como parte de la atención especializada de rutina.

Las aseguradoras también pueden ayudar a liderar este cargo a través de incentivos financieros. Dos programas implementados recientemente por Blue Cross Blue Shield of Michigan son ejemplos. Uno, que es parte de la iniciativa para pacientes que se someten a reparación de hernias, paga a los hospitales más por informar sus exámenes de detección y las referencias para afecciones crónicas en el momento de la cirugía. El otro ofrece a los hospitales una bonificación de fin de año por derivaciones a asesoramiento para renunciar como parte del episodio quirúrgico.

El sistema que tenemos contra el sistema que queremos

Se dice que cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene. Si un hospital puede recuperarse casi $1 millón en el reembolso de un procedimiento quirúrgico complejo, como un trasplante de órganos, pero solo$25 para asesoramiento para renunciar, es fácil ver qué esfuerzos priorizará. Si bien la adopción de una atención médica capitada o basada en el valor, que vincula los pagos con los resultados y la satisfacción del paciente podría cambiar estas prioridades, los ejemplos anteriores demuestran que incluso dentro de la estructura de pago de pago por servicio aún dominante en los Estados Unidos, hay formas de alinear la prestación de atención especializada con esfuerzos para abordar las necesidades de salud más importantes de la población.

Volviendo al ejemplo anterior de nuestro paciente, ahora podríamos imaginar un escenario en el que su atención quirúrgica implica un examen automático que lleva al cirujano a derivarla al programa existente para renunciar del hospital, un endocrinólogo que la evaluaría y ayudaría a optimizar los medicamentos y la dieta para mejorar controlar su diabetes, un programa de ejercicio estructurado y servicios de trabajo social para obtener asistencia financiera para sus medicamentos recetados. Estos sencillos pasos podrían alterar profundamente su trayectoria de salud mucho después de que su atención quirúrgica haya terminado. El éxito incluso en una de estas áreas probablemente tendría un impacto mucho mayor en su longevidad que su atención quirúrgica.

Es probable que la reforma de la atención médica en los Estados Unidos siga siendo un proceso lento. Mientras tanto, integrar de manera creativa los tipos de esfuerzos que hemos descrito en el sistema de atención médica que tenemos, en lugar de esperar al sistema de atención médica que queremos, puede ser nuestra mejor opción para mejorar la salud de nuestra población.


Por Michael Englesbe Ryan Howard Michael Englesbe