«Pagar por valor» es uno de los tropos más utilizados en la atención médica en la actualidad. También es la menos comprendida, porque su significado es manipulado por cada stakeholder. Para quienes pagan las cuentas (empleadores, planes de salud e incluso el gobierno), el valor a menudo significa pagar lo menos posible por los servicios. Para los pacientes, muchos de los cuales no pagan el precio total de la atención que reciben, el valor a menudo significa mejores resultados independientemente del costo.
La forma correcta de pensar en el valor de la prestación de atención médica es un flujo de beneficios acumulados a lo largo de la vida que resulta atractivo en relación con el precio pagado por adquirirlos. Equivale a la definición del sector financiero de «valor»: una con fundamentos sólidos, con un precio inferior al de sus pares y, por lo tanto, una buena inversión. Sin embargo, si bien esta noción no es controvertida en las finanzas, es disruptivo para la atención de la salud (y educación) donde tendemos a exagerar la importancia de los costes inmediatos y a tener una visión miope de los beneficios.
Tomemos, por ejemplo, el caso de la esquizofrenia, un trastorno mental poco frecuente pero grave (como cualquiera que haya leído la conmovedora de Sylvia Nasar biografía del economista John Nash puede dar fe). Desafortunadamente, no todos los que padecen esquizofrenia son futuros premios Nobel. Muchos son pobres y privados de sus derechos y, a menudo, tienen programas de seguros públicos. Los costos sociales son elevados: los enfermos mentales más probabilidades de ser arrestado cuando la policía lo detiene, y es más probable que sea condenado y encarcelado.
Históricamente, la esquizofrenia se trataba con métodos severos, incluida la terapia electroconvulsiva, que, aunque eficaz a corto plazo, mostraba pocos beneficios a largo plazo. En la década de 1990, se introdujo en terapia una nueva clase de antipsicóticos atípicos. Rápidamente se convirtieron en el modo preferido de tratamiento pero a un alto costo: los atípicos representan ahora casi el 15% del gasto de Medicaid.
Esto ha convertido a los atípicos en un objetivo maduro para los recortes presupuestarios por parte de los estados estadounidenses. Muchos programas de Medicaid han implementado límites de uso, por ejemplo, al exigir autorización previa, limitar la cantidad dispensada o requerir terapia escalonada para que los pacientes tengan que empezar con una marca en particular. Estos enfoques sin ambigüedades reducir el gasto a corto plazo.
El problema es que la esquizofrenia es una enfermedad idiosincrásica y, sin acceso a antipsicóticos atípicos, los pacientes corren un mayor riesgo de presentar síntomas no controlados. La investigación muestra que los estados con políticas más restrictivas hacia los atípicos terminan tratamiento desalentador (y fomentar el gasto en otros servicios de atención médica) y tener tasas más elevadas de enfermedad mental en sus cárceles. La conclusión es que las políticas miopes diseñadas para reducir el gasto en esquizofrenia reducen los costos a corto plazo pero aumentan los costos a largo plazo.
La naturaleza fragmentada de la atención médica estadounidense significa que la mayoría de los pagadores responsables de la atención farmacéutica no están pensando en los beneficios protectores de los atípicos en el sistema penitenciario. Sin embargo, centrarse en el valor, con una medición adecuada del rendimiento a largo plazo, daría lugar a mejores políticas de cobertura para los atípicos y mejores resultados para la sociedad.
Este problema tiene relevancia en otras áreas, como virus de la hepatitis C. Se ha hecho mucho de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, estos fármacos eliminan el virus con hasta un 99% de efectividad en algunos genotipos y pocos efectos secundarios, si es que los hay. Muy pocos fármacos tienen este nivel de curación. Dado que los pacientes curados de la Hepatitis C no pueden transmitir la enfermedad, esto significa que por cada paciente curado con estos fármacos, varios más se salvarán de contraer la enfermedad en primer lugar. Podemos hablar de forma realista sobre la eliminación de la hepatitis C en los Estados Unidos. El valor de hacerlo ascenderá a los cientos de miles de millones de dólares, lo que sugiere que debe haber alguna forma de recompensar adecuadamente a los innovadores al tiempo que se garantiza el acceso de todos.
Un sistema de atención médica basado en el valor desplegaría una inmensa energía para resolver este problema, lo que incluye permitir que los estados pidan dinero prestado al gobierno federal (ya que el virus cruza fácilmente las fronteras de los estados) para pagar estos tratamientos. Reconocería el valor del tratamiento, en lugar de centrarse en el precio del medicamento y buscar estrategias que reduzcan el acceso porque la enfermedad es prevalente y el tratamiento es caro.
El cortoplacismo no se limita a los medicamentos, sino que impregna toda la atención médica. Considere el caso de la cirugía asistida por robot. En el caso de los hospitales, la adquisición y el mantenimiento de un robot requiere una inversión significativa, pero los hospitales que ofrecen mejores resultados a los pacientes no reciben más dinero. Esto es lo opuesto a la atención sanitaria basada en el valor.
El cáncer de riñón constituye un útil estudio de caso. Por lo general, estos cánceres se tratan mejor mediante la extirpación parcial o total de un riñón, con pruebas que favorecen el primero. Resulta que la cirugía asistida por robot aumenta el acceso a la nefrectomía parcial y que la nefrectomía parcial reduce la mortalidad y la insuficiencia renal. Los beneficios, debidamente cuantificados, superan los beneficios en una proporción de cinco a uno, sin aumentar las opciones quirúrgicas inadecuadas. Sin embargo, a los hospitales no se les paga más por estos resultados a largo plazo y, por lo tanto, no hay ningún incentivo para utilizar estas tecnologías.
Una estrategia de pago basada en el valor no pagaría más a los hospitales por el uso de la cirugía robótica, pero ciertamente pagaría más a los hospitales que los mejores resultados. A menudo, esta estrategia implicaría no pagar por tratamientos costosos que aumentan la supervivencia en uno o dos días, o de forma incremental, pero no tienen beneficios a largo plazo. Esto fomentaría la adopción de tecnologías que funcionan y penalizarían a las que no funcionan pero cuyo generoso reembolso las hace altamente rentables.
Las lecciones de la atención médica basada en el valor no se limitan a los pagadores. Incluso los pacientes, que quizás tengan más que ganar si adoptan una visión a largo plazo, responden notoriamente a los incentivos a corto plazo y, a menudo, ignoran los beneficios futuros de las terapias. Hacer que las personas tomen medicamentos que funcionan, incluso los pacientes que acaban de sobrevivir a un ataque cardíaco, plantea un desafío para los economistas del comportamiento y los médicos.
Sabemos, por ejemplo, que aumentar el copago de los medicamentos para la presión arterial alta en solo 10 dólares al mes reducirá la adherencia de las personas con hipertensión hasta en un 25%. Un estudio descubrió que cuando las aseguradoras responsables de los beneficios de medicamentos en Medicare (que asegura a los discapacitados y a los estadounidenses mayores de 65 años) aumentaron los costos compartidos entre 5 y 10 dólares, los pacientes con enfermedades crónicas redujeron sus medicamentos y algunos terminaron en el hospital. Desafortunadamente, cuando los pacientes de Medicare están en el hospital, el gobierno termina pagando el costo en lugar de la aseguradora privada a cargo de los beneficios de medicamentos del paciente.
Un diseño basado en valores evitaría un enfoque contundente de la cobertura de medicamentos. En lugar de copagos fijos para todos los medicamentos, permitiría que los copagos varíen según la necesidad clínica. Los fármacos con poca eficacia demostrada costarían más. Pero, a diferencia de los antihistamínicos, es difícil abusar de los medicamentos para la diabetes o los betabloqueantes. Estos medicamentos mantienen a los pacientes fuera del hospital y a la sociedad le interesa no cobrar nada por ellos. En algunos casos, incluso puede tener sentido tener copagos negativos, es decir, pagar a los pacientes para que tomen sus medicamentos.
Es probable que surjan problemas de incentivos similares cuando diferentes aseguradoras son responsables de los costos médicos de una persona a diferentes edades. Es poco probable que las aseguradoras responsables de nuestra atención cuando tenemos entre 40 y 50 años hagan inversiones en prevención que se acumulen en Medicare. Esta puede ser la razón por la que el tratamiento de las personas afectadas por la hepatitis C, que a veces tarda una década en desarrollar síntomas, plantea un desafío tan molesto.
También es la razón por la que los planes de pagador único, que internalizan los beneficios a largo plazo de una sola aseguradora, son mejores que nuestro sistema fragmentado para medir los costos totales y los beneficios totales, como compensar las tasas de reincidencia criminal como resultado del uso de antipsicóticos o los beneficios durante el ciclo de vida de un paciente enfermedad y no hasta los 65 años. Por lo tanto, el desafío consiste en descubrir cómo crear políticas de desarrollo —y mercados— para recompensar adecuadamente los beneficios a largo plazo.
