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Cómo un hospital ha tenido éxito en un mundo de pagos agrupados

Seis lecciones de CHA Hollywood Presbyterian Medical Center.
Cómo un hospital ha tenido éxito en un mundo de pagos agrupados
Cómo un hospital ha tenido éxito en un mundo de pagos agrupados

A medida que Estados Unidos pasa de la cuota por servicio al pago basado en el valor para la atención médica, cada vez es más importante que los proveedores aprendan a tener éxito con pagos agrupados. Los pagos agrupados hacen que los proveedores sean más responsables desde el punto de vista financiero que con el sistema de pago por servicio por el costo total del tratamiento y recuperación de un paciente, y se pueden utilizar para la atención aguda, crónica o primaria. Hoy pagos agrupados son los más comúnmente utilizados para gestionar de forma rentable la atención de un paciente en el hospital y durante los 90 días siguientes después del alta. La adopción de este enfoque ha aumentado considerablemente en el último decenio. En 2020 más de 1.000 hospitales y más de 700 grupos de médicos participaron en el programa de pagos voluntarios de Medicare. El pasado mes de septiembre, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) anunciado que prevé que los pagos agrupados sean obligatorios en unos pocos años.

El plan de juego de Centro Médico Presbiteriano CHA Hollywood (HPMC) en Los Ángeles, que ha estado participando con éxito en la CMS Pagos agrupados para la mejora de la atención avanzada (BPCIA) desde que el programa comenzó en octubre de 2018, puede ayudar a otras organizaciones proveedoras a rendir bien en este entorno. Desde que comenzó la BPCIA, la atención médica a los pacientes con HPMC ha costado un 15% menos que los objetivos establecidos por la CMS. En los tres paquetes de cuidados cardíacos y cuatro médicos y críticos en los que ha participado desde el inicio de la BPCIA, el HPMC también ha mejorado sustancialmente su calidad de atención en comparación con el año anterior a comenzar a prepararse para la BPCIA. Por ejemplo, el HPMC ha reducido en nueve puntos porcentuales su tasa de mortalidad post-alta de 90 días para los pacientes de esos siete paquetes y su tasa de readmisión de 90 días para ellos en cinco puntos porcentuales. Estos resultados se lograron a pesar de un ligero aumento en la agudeza promedio de los pacientes (gravedad de la enfermedad de sus pacientes) durante la BPCIA en comparación con el período anterior.

En BPCIA, los hospitales y grupos médicos seleccionan entre una amplia gama de áreas clínicas de atención médica y procedimental (por ejemplo, atención cardíaca, atención médica y crítica, y cirugía ortopédica) en las que serán responsables del gasto total de Medicare desde la hospitalización inicial de un paciente hasta los 90 días después de descarga (el episodio de cuidado). La exposición «Participación en el Programa Federal de Pagos Bundled» muestra los paquetes de Hollywood participó en cada año. Si el hospital participante (o grupo médico) reduce el gasto total de Medicare por debajo de un objetivo de CMS, el hospital o grupo médico conserva los ahorros; si el gasto excede el objetivo, el hospital o grupo médico debe la diferencia al CMS.

Cómo un hospital ha tenido éxito en un mundo de pagos agrupados

A pesar del riesgo de perder dinero, HPMC eligió participar en BPCIA, debido a la convicción de sus líderes de que los pagadores como Medicare eventualmente requerirían que los hospitales fueran pagados a través de pagos agrupados y HPMC necesitaba estar preparado. HPMC no tenía operaciones para gestionar pagos agrupados o salud de la población antes de inscribirse en BPCIA. HPMC siguió un plan de juego de seis partes:

1. Formar los Equipos y Gobernanza adecuados

HPMC organizó los siguientes equipos para gestionar su participación en la BPCIA:

Un nuevo equipo de atención continua (CCT) dedicada al programa ayudó a supervisar y gestionar la atención de pacientes calificados. El CCT consistió en un director dedicado a la BPCIA y que supervisó a los navegadores de pacientes hospitalarios y coordinadores de atención post-alta. El CCT anticipó qué pacientes probablemente estarían en el programa BPCIA temprano durante su hospitalización en función de su condición médica. Medicare posteriormente determinaría qué pacientes estaban en el programa BPCIA en función de cómo el HPMC finalmente facturó la atención y si los pacientes no cumplían ninguno de los criterios de exclusión del programa. Después de identificar posibles pacientes con BPCIA, el CCT los siguió a través de 90 días después del alta de HPMC.

El CCT trabajó con el manejo de casos para informar el nivel adecuado de atención para el paciente después del alta. El CCT también ayudó a tomar decisiones como determinar el momento apropiado para pasar a un paciente en un hogar de ancianos de cuidados calificados a cuidados de custodia. Proporcione una línea de asesoramiento de enfermería 24/7 para ayudar a triage las preguntas de los pacientes y evitar que los pacientes vayan al departamento de urgencias (ED). HPMC podría permitirse esta inversión adicional en atención, ya que, bajo BPCIA, Medicare pagaría a HPMC por los ahorros que logró en relación con los objetivos de gasto que estableció Medicare.

Un conjunto de partes interesadas multidisciplinarias se reunió semanalmente y consistió en el CCT más manejo de casos, especialistas en documentación clínica, fisioterapia, farmacia, cuidados paliativos y el equipo de ED. El equipo multidisciplinario revisó la lista de pacientes aún en el hospital que Medicare probablemente clasificaría en el programa BPCIA. También revisó los objetivos de cada paciente en función de su pronóstico y su curso de atención, y elaboró planes de acción para cada paciente, según proceda, para proporcionar planificación anticipada de la atención y un hospicio para pacientes hospitalizados para la atención al final de la vida.

El equipo de gestión hospitalaria se reunió mensualmente para revisar el rendimiento del programa, evaluar el impacto de las iniciativas actuales de mejora (por ejemplo, reducir el número de días que un paciente tendría que estar en un centro de enfermería calificado después del alta), y discutir y priorizar las oportunidades futuras para mejorar aún más los costos y resultados después del alta (por ejemplo, para seguir reduciendo los reingresos hospitalarios).

El consejo de administración de HPMC examinó el desempeño trimestralmente, evaluó el riesgo financiero actual y aprobó contratos con proveedores.

2. Desempeñar análisis rigurosos y perspicaces

HPMC comenzó a asociarse con Salud vanguardista en la primavera de 2018 para obtener ayuda en la selección de las áreas de atención para las que adoptaría pagos agrupados y en la preparación para tener éxito en BPCIA. Avant-Garde Health, que uno de nosotros (Derek Haas) dirige, proporciona software e información experta para ayudar a los hospitales y médicos a comprender y mejorar su atención, costos y operaciones en todo el proceso de atención.

Una vez que el HPMC comenzó en BPCIA, Avant-Garde proporcionó análisis que permitieron a HPMC comprender su rendimiento al predecir el costo del paquete para cada paciente y comparando los costos previstos del paciente con los precios objetivo establecidos por CMS después de ajustar la agudeza de los pacientes en HPMC. Avant-Garde también analizó el desempeño de los proveedores post-agudos que los pacientes utilizaron, compararon con otros hospitales pares e identificaron y priorizaron oportunidades de mejora. Ayudó a HPMC a involucrar a sus médicos calculando las distribuciones a los médicos bajo un sistema de intercambio de beneficios (discutido más adelante), y proporcionando cuadros de puntuación a nivel médico que mostraron a sus pacientes en el programa, el costo de la atención en comparación con los precios objetivo ajustados al riesgo, y métricas de calidad como tasas de readmisión.

3. Enfoque en la gestión del gasto en atención post-aguda

Antes de participar en la BPCIA, el HPMC no tenía ningún programa para manejar la atención post-alta de los pacientes. Al comienzo de la BPCIA, el HPMC estableció una clínica post-alta en el campus para pacientes; sin embargo, el HPMC encontró que los pacientes no utilizaban suficientemente este servicio, incluso después de ofrecer Uber Health para facilitar el viaje a la clínica. Después del primer año, HPMC cerró la clínica y pasó a un modelo de atención domiciliaria que utilizó un equipo de enfermeras y navegantes de pacientes.

Por ejemplo, si un paciente se siente mal, el paciente podría llamar a la línea de asesoramiento de enfermera para evaluar el problema, y si es necesario, se podría desplegar una enfermera para visitar al paciente para evaluar la situación y proporcionar la atención necesaria (por ejemplo, líquidos intravenosos, medicamentos), evitando así que el paciente tenga que ir a la ED. Al llevar los servicios a los pacientes en sus hogares, el HPMC aumentó el cumplimiento de los medicamentos por parte de los pacientes y el número de pacientes que contactarían con su equipo de atención en lugar de ir directamente a una disfunción hospitalaria si no se sentían bien.

HPMC pagó a un proveedor para que prestara estos servicios a fin de reducir la necesidad de servicios costosos. HPMC encontró que estos servicios de apoyo post-aguda funcionaban mejor cuando se coordinaban con el equipo de atención primaria existente de un paciente, por lo que tanto ese equipo como el CCT tenían una imagen completa de la atención del paciente.

HPMC también contrató con una empresa de intercambio de información sanitaria para alertar a HPMC cuando uno de sus pacientes con BPCIA se registró para recibir atención en un ED en cualquier hospital con el que trabajara la empresa. Esto era valioso ya que sin él el HPMC no habría sabido si un paciente iba a otro hospital o incluso de regreso a HPMC y aún era parte del programa BPCIA. HPMC fue capaz de proporcionar instrucciones personalizadas al personal de ED de HPMC y otros hospitales que atienden a uno de sus pacientes con BPCIA para que la atención pudiera coordinarse con los navegadores CCT del paciente.

La HPMC también celebró reuniones periódicas conjuntas de operaciones con instalaciones de enfermería calificadas con las que colaboró para mejorar la atención. En estas reuniones, el HPMC y el centro de enfermería calificada revisarían el nivel de atención de los pacientes recibidos en estos últimos (en base a los diagnósticos de los pacientes y los pacientes readmitidos a un hospital desde el centro de enfermería calificada) con el objetivo de reducir el número de días que los pacientes tuvieron que estar en enfermería calificada instalaciones y evitando los reingresos hospitalarios.

4. Mejorar la atención al final de la vida

HPMC inició un programa de hospicio para pacientes hospitalizados y educó proactivamente a los pacientes y a sus familias sobre los beneficios del hospicio. Encontró que ofrecer discusiones anticipadas sobre la planificación del cuidado (preguntando cómo los pacientes querrían ser atendidos si ya no son capaces de tomar decisiones médicas por sí mismos) ayudó a asegurar el acceso a opciones de atención al final de la vida, como el hospicio. Además de educar a los pacientes y a sus familias, el HPMC también educó a los médicos sobre la atención al final de la vida.

5. Alinear financieramente a los médicos

HPMC cuenta con un personal médico independiente (no empleado), lo que hizo fundamental alinear sus incentivos con el éxito del hospital en el programa. Para generar el buy-in de los médicos, HPMC les ofreció acuerdos de reparto de ganancias: Los médicos compartieron el dinero que HPMC ganaba en el programa pero no tenía riesgos a la baja — es decir, si el hospital no lograba cumplir con los objetivos de gasto de la CMS, los médicos no perderían dinero. La combinación de pagos significativos más los datos procesables mencionados anteriormente llevó a muchos médicos a colaborar más plenamente con HPMC para impulsar mejoras en la atención.

6. Garantizar la codificación oportuna

Antes de su participación en BPCIA, el equipo de codificación de HPMC revisaría la documentación después del alta del paciente, lo que significaba que el DRG del paciente, el código utilizado para determinar si un paciente formaría parte del programa BPCIA, podría no ser asignado hasta una o dos semanas después del alta. El HPMC pasó a revisar la documentación de cada paciente diariamente para asegurarse de que se identificó de inmediato un DRG en funcionamiento. Este cambio permitió al CCT identificar proactivamente a los pacientes que probablemente se encontrarían en BPCIA, interactuar con ellos temprano durante su estancia hospitalaria, ayudar al paciente y a su equipo de atención a seleccionar el nivel adecuado de atención después del alta (por ejemplo, a su hogar o a un centro de enfermería calificado), y luego trabajar con ese proveedor post-agudo (por ejemplo, el centro de enfermería calificado) para asegurar una transición sin problemas.

Si bien el plan de seis partes se aplicó a todos los paquetes en los que participó el HPMC, el enfoque de las intervenciones varió según los tipos de haz. Por ejemplo, en el caso de los pacientes cardíacos, el HPMC se centró más en la prevención de los reingresos, y para los pacientes médicos, en garantizar el nivel adecuado de atención después del alta. En total, las tres mayores fuentes de ahorro fueron: (1) la reducción de los reingresos, (2) la reducción del gasto en enfermería calificada y la atención de rehabilitación hospitalaria, y (3) reducción de la facturación médica (que es en parte producto de menores readmisiones y menos días de instalación post-alta).

Basado en su éxito temprano en el programa, HPMC agregó dos paquetes de cuidados neurológicos en 2020, y en 2021 HPMC se expandió para participar en todos los paquetes para los que es elegible. (Dada la amplitud de los cambios y las inversiones necesarias para tener éxito, es importante participar en suficientes paquetes para que valga la pena). Como muestra el HPMC, con la participación de todas las partes interesadas (pacientes, médicos, personal hospitalario e instalaciones post-agudas) es posible impulsar mejoras significativas en la calidad y los costos de la atención en un período relativamente corto de tiempo.


  • Derek A. Haas is the CEO of Avant-garde Health, a health care technology and analytics company that improves quality and profitability across the care continuum.  

  • Jamie Chang, MD, is an emergency medicine physician and clinical operations consultant who serves as the chief clinical operations officer at CHA Hollywood Presbyterian Medical Center in Los Angeles.

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