Cómo rehabilitar los servicios «Post Agudos» de Medicare

Cuatro estrategias pueden mejorar la atención proporcionada a los pacientes que se recuperan de enfermedades graves.
Cómo rehabilitar los servicios «Post Agudos» de Medicare

Entre el 20% de los pacientes de Medicare que son hospitalizados cada año, casi la mitad necesitan atención después de ser dados de alta del hospital para ayudarles a recuperarse de enfermedades graves. Estos servicios «post-agudos» (salud domiciliaria, enfermería calificada, rehabilitación de pacientes hospitalizados y atención hospitalaria a largo plazo) son esenciales. Sin embargo, bajo las políticas actuales de Medicare, sus proveedores no han producido un valor constante ni han tenido la flexibilidad necesaria para satisfacer las necesidades cambiantes de nuestros pacientes. El gasto de Medicare en atención post-aguda tiene duplicado en la última década, creciendo el doble de rápido que el gasto médico y hospitalario sin pruebas claras de mejores resultados de los pacientes. La eliminación de la variación geográfica en la atención post-aguda reduciría la variación total de Medicare73%.

En respuesta, el presidente Obama pidió cambios en el pago post-agudo de Medicare en su Presupuesto 2014. Casa y Senado los comités han programado audiencias para considerar las propuestas del Presidente, y el liderazgo bipartidista del Congreso ha pedido comentario público. Como médicos que trabajan en la mejora de la atención post-aguda para Partners de, presentamos cuatro estrategias para rehabilitar la calidad y el valor en la atención post-aguda.

1. Medicare debe seguir desarrollando modelos de pago basados en la rendición de cuentas.

Nos entusiasma que los nuevos modelos de reembolso basados en la rendición de cuentas creados por la Ley de Cuidado Asequible, como organizaciones de atención responsable (ACoS) y pagos agrupados recompensar los sistemas de salud por proporcionar una atención eficaz y eficaz después de la aguda. Partners participa como Pioneer ACO, y en nuestro primer año disminuyó con éxito nuestra tasa de crecimiento de costes en más del 2,4% en comparación con el punto de referencia nacional. La participación en el Pioneer ACO ha catalizado múltiples esfuerzos para evaluar e invertir en la atención post-aguda. Estas inversiones incluyen iniciativas de reducción de la readmisión y transiciones de cuidados, mejores prácticas e intercambio de datos con instalaciones de enfermería calificadas, y nuevos programas de atención domiciliaria, como telemonitoring, visitas de enfermería domiciliaria de respuesta rápida y consultas de cuidados paliativos en el hogar.

Somos optimistas de que ACoS y pagos agrupados produzcan ahorros y mejoren la calidad en el sector post-agudo. Sin embargo, subsisten considerables dificultades técnicas, en particular en lo que respecta a los pagos agrupados. Estos incluyen la determinación de la duración adecuada del episodio agrupado, las tasas de pago objetivo y las metodologías de ajuste del riesgo.

2. El Congreso debe reformar los sistemas de pago de pago por servicio de Medicare.

Los modelos impulsados por la rendición de cuentas, como ACOS y pagos agrupados, se basan y no reemplazan la estructura de pago por servicio existente, y un número significativo de proveedores permanecen fuera de estos modelos y continúan facturando únicamente a través de honorarios por servicio. Como tal, sigue siendo esencial mejorar el pago de las tasas por servicios, y los esfuerzos para hacerlo deberían centrarse en mejorar los programas de compra basados en el valor y en la reforma de los sistemas de reembolso de los servicios de enfermería calificados y los servicios de salud domiciliaria.

Iniciativas de compra basadas en el valor vincule los pagos de pago por servicio al rendimiento en ciertas métricas de calidad. En el caso de los hospitales, muchas de estas métricas dependen de la atención prestada fuera de los muros hospitalarios, como las tasas de readmisión de 30 días. Esto ha dado a los hospitales un interés en la prestación de cuidados tanto dentro como fuera de su control y ha empujado a muchos hospitales por primera vez a invertir en atención post-aguda. Muchas de estas iniciativas sufren defectos de diseño, y los proveedores y Medicare deben continuar trabajando juntos para mejorar los parámetros de medición. Sin embargo, a pesar de todas sus imperfecciones, estas iniciativas han convertido a los hospitales en partes interesadas en el espacio posterior a la fase aguda y deben seguir desarrollándose y mejorándose.

Estos cambios evolutivos no son suficientes para instalaciones de enfermería cualificada y salud domiciliaria, cuyos sistemas de pago deben rediseñarse fundamentalmente. Medicare paga a las instalaciones de enfermería calificadas «por dietas», lo que fomenta una estancia excesiva. Los datos de los sistemas de salud locales y nacionales revelan que la duración de la estancia en residencias de ancianos de los pacientes cubiertos por los planes de Medicare Advantage, que tienen una mayor flexibilidad de pago que la de Medicare tradicional, es de un 20% a un 50% más corta, en promedio, que la de los pacientes de pago por servicio de Medicare.

Una alternativa prometedora es un pago prospectivo ajustado en función del riesgo por estancia en un centro de enfermería calificado, similar al sistema de hospitales, centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y hospitales de atención a largo plazo. Basándonos en modelos estadísticos, proyectamos que un sistema de pago prospectivo basado en casos podría implementarse en Medicare de pago por servicio sin interrumpir los ciclos de ingresos de los proveedores, facilitaría mejoras en los resultados de los pacientes y podría ahorrar Medicare más de $4 mil millones anuales.

También hay que renovar el sistema de pago para la atención domiciliaria. Actualmente, las agencias de salud domiciliaria se pagan en base a episodios de 60 días, que no coinciden con las diversas necesidades de los pacientes. (Muchos necesitan una sola visita domiciliaria, mientras que otros requieren muchos meses de servicios intensivos en el hogar). Un sistema de pago que adapte de manera flexible el reembolso con las necesidades de atención, en lugar de limitarse a un episodio delimitado por el tiempo, proporcionaría mayor valor y estimularía la adopción de servicios innovadores de salud en el hogar tales como visitas breves de atención transicional para pacientes domiciliarios y no domiciliarios, «ráfagas» de cuidados intensivos (por ejemplo, visitas domiciliarias diarias durante un período determinado) y servicios de telemonitorización.

3. Los proveedores y los pagadores deben invertir en la investigación comparativa de la eficacia, la medición de la calidad y el acceso a los datos.

Durante la transferencia de cuidados agudos a postagudos, los médicos deben seleccionar el nivel adecuado de atención para sus pacientes (por ejemplo, un centro de enfermería calificado frente a un servicio de salud domiciliario); identificar a los proveedores de alta calidad post-aguda; y garantizar una transición del cuidado sin problemas.

Se necesita más investigación comparativa de eficacia para ayudar a los médicos a tomar decisiones basadas en la evidencia sobre el nivel más apropiado de atención post-aguda y el despliegue de programas de transición de atención. En ausencia de guías basadas en la evidencia, los médicos bien intencionados y aversión al riesgo errarán en el lado de prescribir cuidados post-agudos que sea más intensivo de lo necesario, incluso si hay poca evidencia de que realmente mejore resultados tales como readmisiones.

Además, las herramientas existentes para evaluar la calidad de la atención post-aguda no son lo suficientemente sólidas como para que los médicos y los pacientes tomen decisiones informadas al dar de alta. Para llenar este vacío, en Partners estamos desarrollando nuestro propio panel de control de métricas de calidad para instalaciones de enfermería calificada en colaboración con instalaciones locales de enfermería especializada y otros ACOS de Massachusetts del este. Agradecemos el apoyo de muchos asociados en la promoción de esta labor, y se están reproduciendo esfuerzos similares en los sistemas de salud de todo el país. Estos esfuerzos del sistema de salud deben complementarse con mayores inversiones en investigación en el plano federal.

Además, los planes de Medicare Advantage han tenido mayor flexibilidad (PDF) para desarrollar nuevos esquemas de reembolso post-aguda y programas innovadores de transición de cuidados que los tradicionales Medicare de pago por servicio. Tales esfuerzos parecen tasas de readmisión hospitalaria reducidas 13% a 20% en comparación con Medicare tradicional. Mientras equilibra las preocupaciones competitivas obvias, Medicare debe considerar oportunidades para examinar y compartir datos y experiencia de Medicare Advantage para acelerar el aprendizaje.

4. Medicare debe reducir la carga regulatoria para permitir la adopción de decisiones clínicas flexibles.

Los médicos necesitan la flexibilidad necesaria para ofrecer el nivel adecuado de atención post-aguda a los pacientes en el momento en que lo necesitan. Sin embargo, las reglas administrativas y de elegibilidad de Medicare crean dolores de cabeza logísticos y restricciones de colocación que son costosas y obstaculizan la recuperación del paciente. Por ejemplo, los pacientes deben ser hospitalizados durante tres días para calificar para recibir atención en un centro de enfermería especializada (la «regla de los tres días»), limitando las opciones de alta y prolongando innecesariamente las estancias hospitalarias. Otras normas incluyen la» Regla del 25%» para hospitales de larga duración, el» Regla del 60%» para centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados,.

Estas restricciones tienen por objeto limitar la utilización inadecuada, pero parecen fructíferamente arbitrarias tanto para los proveedores como para los pacientes. Para equilibrar estas preocupaciones, Medicare debe renunciar a los requisitos de elegibilidad posteriores a los agudos cuando los proveedores acepten la responsabilidad por la calidad y el valor (por ejemplo, a través de ACOS). De hecho, Medicare recientemente comenzó a permitir que los ACOS Pioneer solicitaran una exención de la regla de los tres días. Este es un paso en la dirección correcta.

El camino a seguir

Al proporcionar servicios médicos y de rehabilitación esenciales a los pacientes que se recuperan de estancias hospitalarias agudas, los proveedores de atención post-aguda están en una posición ideal para mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos de atención médica. Sin embargo, el sector de la atención posterior a la aguda no ha logrado todo su potencial. Puede ofrecer servicios de alta calidad, pero no siempre es recompensado por hacerlo; podría reducir el gasto de Medicare pero ha impulsado el crecimiento de costos; y ofrece a los médicos múltiples opciones para el alta, pero tiene requisitos restrictivos de elegibilidad. Medicare debe permitir una mayor calidad, rendición de cuentas y flexibilidad, lo que habilitará a los sistemas de salud para proporcionar la atención post-aguda que los pacientes necesitan y merecen.

Esta pieza fue adaptada a partir de testimonios escritos preparados para Audiencia del Comité Senado de Estados Unidos, que se ha aplazado indefinidamente. Clic aquí para ver el testimonio completo.

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De los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
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