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Cómo mejorar la atención para pacientes de Medicaid de alta necesidad y alto costo

Uno de los principales desafíos para las organizaciones de atención de la salud es encontrar las formas más rentables de atender a los pacientes que tienen problemas de salud complejos y necesidades sociales. Un programa CareMore para pacientes de Medicaid en Memphis, Tennessee, ha generado resultados alentadores. Sus elementos incluyen: en lugar de centrarse únicamente en pacientes que incurrieron en altos costos en el año anterior, utilizando modelos predictivos, datos de reclamos, criterios clínicos y juicios clínicos para identificar a los pacientes más propensos a beneficiarse del manejo de cuidados complejos; identificar los factores únicos de resultados deficientes. para cada paciente individual y forjar sólidas asociaciones con organizaciones comunitarias e instituciones de seguridad social, como bancos de alimentos y autoridades de vivienda.
Cómo mejorar la atención para pacientes de Medicaid de alta necesidad y alto costo
Eggy Sayoga/Getty Images

Durante aproximadamente dos décadas, las organizaciones de atención de la salud han estado experimentando agresivamente con programas para mejorar la atención a pacientes de alta necesidad y alto costo. La mayoría de esos esfuerzos se centraron en modelos de atención para ancianos enfermos crónicos y frágiles, pero las organizaciones están desarrollando cada vez más programas para atender mejor a los beneficiarios de Medicaid con necesidades sanitarias y sociales complejas. Aunque seleccione programas parecen ser eficaces, una reciente evaluación de uno de ellos, la Coalición Camden de Proveedores de Salud, ha planteado preocupaciones sobre la utilidad de los modelos de atención médica y socialmente complejos.

Tal escepticismo es prematuro. En un artículo en el nuevo número de la American Journal of Managed Care, publicamos resultados alentadores de un programa de gestión de cuidados complejos que atiende a pacientes de Medicaid de alta necesidad y alto costo en Memphis, Tennessee. El programa, construido sobre un integrado modelo de cuidado, redujo el gasto total al mantener a los pacientes fuera del hospital. Creemos que nuestra experiencia con este programa ofrece lecciones importantes para otros que buscan diseñar e implementar sus propios programas de gestión de cuidados complejos.

CareMore Health, un sistema integrado de atención médica dirigido por médicos que forma parte de Anthem Inc., comenzó a proporcionar servicios de atención integral a los beneficiarios de Medicaid en Memphis en 2015. Un análisis temprano de nuestra población de pacientes reveló que el gasto estaba notablemente concentrado: el 5% más costoso de los pacientes incurrió aproximadamente en el 70% de todos los gastos. La mayoría tenía múltiples afecciones médicas crónicas, a menudo con trastornos de la salud conductual concomitantes. Muchos también tenían necesidades sociales importantes, que iban desde la inestabilidad de la vivienda hasta la inseguridad alimentaria. Como parte de un estrategia integrada de prestación de cuidados, CareMore desarrolló un programa destinado a proporcionar atención integral y de alta sensibilidad a estos pacientes complejos.

Al diseñar el programa, nos basamos en nuestras experiencias en el cuidado de pacientes de Medicaid y en existente programas Eso dirigidos a pacientes médicamente y socialmente complejos. Aumentamos nuestra modelo de hogar médico dirigido por el médico de atención primaria con un trabajador sanitario comunitario a tiempo completo y un mayor apoyo de los trabajadores sociales. Los pacientes que se inscribieron en el programa fueron sometidos a una evaluación integral y multidisciplinaria de sus necesidades médicas y sociales, cuyos resultados fueron utilizados para crear un plan de atención personalizado.

Los pacientes del programa recibieron seguimientos frecuentes y estructurados. El trabajador de salud de la comunidad contactó a los pacientes semanalmente (por teléfono o en persona) para registrarse, evaluar el progreso y abordar las barreras que impiden su adhesión al plan de atención (por ejemplo, transporte o alfabetización sanitaria). El trabajador comunitario de salud, el trabajador social y el médico de atención primaria revisaron semanalmente el plan de atención, reasignando prioridades a las tareas y asignando nuevas responsabilidades. Los pacientes regresaron mensualmente a los centros de atención de CareMore para visitas presenciales con todo el equipo. Se adaptaron los seguimientos adicionales. El trabajador comunitario de salud acompañó a algunos pacientes a visitas especializadas y citas de servicios sociales. El trabajador social proporcionó asesoramiento sobre las necesidades de salud conductual, ayudó a navegar por los servicios sociales y organizó las derivaciones necesarias y el equipo médico. El médico de atención primaria vio a los pacientes en el consultorio para abordar las lagunas en la atención y estabilizar las afecciones crónicas.

Resultados e impacto. Para desentrañar el efecto del programa de cambios no relacionados en la utilización (incluyendo regresión a la media), evaluamos su impacto a través de un ensayo controlado aleatorizado. Encontramos que el programa condujo a una reducción de $7,732 (37%) en el gasto médico total por paciente y año. Esto se debió principalmente a la disminución de la utilización hospitalaria: los pacientes tenían menos probabilidades de ser ingresados en el hospital (disminución del 50%), y cuando fueron ingresados, sus estancias hospitalarias fueron más cortas (disminución del 62%). También se observó una pequeña disminución en las visitas de especialistas, posiblemente debido al manejo más activo de las enfermedades crónicas por parte del médico de atención primaria. Los pacientes estaban muy satisfechos con el programa: su puntuación neta promotora (medida tres meses después de la inscripción en el programa) fue 100 de 100.

Aquí hay lecciones para otros.

La segmentación precisa del paciente puede mejorar la eficacia y la eficiencia. Utilizamos modelos predictivos, datos de reclamos, criterios clínicos y juicios clínicos para identificar a los pacientes más propensos a beneficiarse del manejo de cuidados complejos, en lugar de enfocarnos únicamente en pacientes que incurrieron en altos costos en el año anterior. Incorporar el juicio clínico nos permitió aprovechar la intuición y la sabiduría de los miembros del equipo de atención, y descubrimos que los pacientes referidos al programa basados en el juicio clínico tenían más probabilidades de involucrarse con el programa y experimentaron mayores reducciones en el gasto y la utilización hospitalaria.

Los programas con un modelo integrado para abordar los riesgos médicos y sociales pueden ser más eficaces. Aumentamos nuestro modelo de atención integrada existente con mayor dotación de personal, recursos y protocolos para identificar y gestionar el riesgo social. Era necesaria una estrecha integración entre el trabajador sanitario comunitario y el médico de atención primaria para abordar rápidamente el problema impulsores sociales de malos resultados en materia de salud y hospitalizaciones innecesarias. Por ejemplo, después de que uno de nuestros trabajadores comunitarios de salud descubrió que un paciente ya no podía permitirse su insulina, inmediatamente alertó a su médico de atención primaria, quien le recetó un régimen más asequible en una hora.

Centrarse únicamente en los impulsores más relevantes de resultados deficientes. Nuestro proceso de planificación comenzó identificando los impulsores únicos de resultados deficientes para cada paciente individual. Se prestó especial atención a los conductores que más importaban a los pacientes y a los que podrían abordarse durante las semanas o meses siguientes. Para los pacientes con múltiples riesgos sociales (por ejemplo, inestabilidad de la vivienda, pobreza, soledad, inseguridad alimentaria), este ejercicio ayudó a aclarar dónde dirigir la atención temprana y los recursos, lo que permitió una rápida estabilización en muchos de los casos más complejos.

Asociarse con organizaciones comunitarias e instituciones de redes de seguridad social, como bancos de alimentos y autoridades de vivienda. Las referencias ciegas y los intentos de coordinar los servicios en tiempo real son a menudo burocráticas y engorrosas, lo que da lugar a largos tiempos de espera para los pacientes que necesitan atención rápida. Construir relaciones de confianza y longitudinales con organizaciones en el área de Memphis fue fundamental para nuestros pacientes. Por ejemplo, descubrimos que un paciente de nuestro programa utilizaba frecuentemente el servicio de urgencias debido a la falta de seguridad y apoyo en su hogar grupal. Sobre la base de las conexiones que habíamos construido con hogares grupales en la comunidad, pudimos ayudar al paciente a trasladarse rápidamente a un hogar más solidario, evitando los obstáculos administrativos tradicionales y los tiempos de espera.

¿Qué sigue para el campo?

Nuestros resultados y los de otro éxito sugieren que los programas cuidadosamente diseñados y dirigidos pueden mejorar la atención y reducir el gasto para pacientes de Medicaid de alta necesidad y alto costo. Lo que se necesita ahora es comprender mejor qué elementos del programa funcionan mejor para grupos específicos de pacientes y qué se necesita para escalar rápidamente las intervenciones exitosas. Ya se están llevando a cabo importantes trabajos en este ámbito en lugares como el Universidad de Pensilvania– Sí. En CareMore, estamos estandarizando los flujos de trabajo, implementando nuestro modelo en nuevos mercados y midiendo de cerca su impacto.

Los Estados Unidos necesitan un compromiso más amplio para mejorar los servicios sanitarios y sociales prestados a pacientes complejos de Medicaid. Si alguna vez hubo una población que exige nuestra persistencia, ingenio y compromiso para encontrar modelos de parto que funcionen, son los pacientes más necesitados en comunidades como Memphis.

Los autores agradecen las contribuciones de Manisha Sharma, Caroline Hagan, Paula Ma, Brisa Samudio, Yolanda Sutton y Nupur Mehta.


Farhad Modarai Brian W. Powers Sandeep Palakodeti Vivek Garg Sachin H. Jain
Via HBR.org


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