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Cómo los Estados Unidos pueden reducir el desperdicio del gasto en atención médica en 1 billón de dólares

Las reformas deberán abordar tanto la oferta como la demanda.
Cómo los Estados Unidos pueden reducir el desperdicio del gasto en atención médica en 1 billón de dólares

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Durante la campaña presidencial, los estadounidenses serán bombardeados con propuestas para mejorar el sistema de atención médica estadounidense de formas grandes y pequeñas que se basarían en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) o la renovarían radicalmente. Todos afirmarán reducir los costos y mejorar la calidad. Para lograrlo, las propuestas se centrarán en gran medida en lo que se denomina «gasto derrochador» en la atención de la salud, el gasto no asociado con una mejor calidad que, algunas estimaciones, representa más de una cuarta parte del gasto total en atención médica.

Pero, como Michael Porter y Robert Kaplan de Harvard Business School han argumentado, necesitamos examinar los costes a un nivel más detallado en el que los resultados clínicos se correspondan con los procesos empresariales y administrativos. Si bien esto ha sido difícil, los expertos han medido recientemente mejor la eficacia de muchas intervenciones, desde opciones del lado de la demanda, como planes de salud dirigidos al consumidor a opciones del lado de la oferta, tales como métodos alternativos para pagar a los proveedores de atención. Estas intervenciones son beneficiosas porque eliminan principalmente los residuos en el sistema, evitando las duras compensaciones entre costos, calidad y acceso a la atención.

Para evaluar lo que ya sabemos que podemos ahorrar en nuestro sistema y dónde los responsables políticos, los empresarios, los inversores y los líderes sanitarios deben centrar su atención, clasificamos las intervenciones medidas por los expertos en las diferentes estrategias presentadas por varios candidatos presidenciales y analizamos su total. ahorros potenciales. Hemos revisado cuatro estrategias: la trayectoria actual del sistema sanitario tal cual; una reforma integral del lado de la demanda; una reforma agresiva del lado de la oferta; y una combinación de reforma de la demanda y de la oferta.

Hemos tenido dos hallazgos clave:

  • La retórica política sobre el lado de la demanda frente a la oferta como mejor opción no está fundada; ambas tienen aproximadamente el mismo efecto en el gasto total.
  • Incluso si los Estados Unidos implementaran todos los enfoques cuya eficacia se ha medido, solo se abordaría el 40% del gasto derrochador estimado de 1 billón de dólares, lo que dejaría una importante oportunidad de innovación en todos los ámbitos de la atención de la salud.
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Antes de examinar qué se puede y debe hacerse, es importante señalar que los sectores público y privado ya han realizado avances significativos en la reducción del crecimiento de los costos de la atención médica y la mejora de la calidad. Como resultado, los Estados Unidos experimentaron cinco años el crecimiento más bajo de los costos de la atención médica en el período 2009-2013, aunque un repunte de la tasa en 2014 plantea dudas sobre qué se necesita para contener los costes de forma sostenible.

En particular, la adopción de reformas de pago basadas en el valor en el sector privado, tales como Blue Cross Blue Shield of Massachusetts’ Contrato de calidad alternativa junto con reformas del sector público tales como organizaciones de atención responsable y pago agrupado parece que las iniciativas están cambiando la forma en que se organiza el sistema de entrega y, lo que es más importante, gana dinero. También ha habido avances en la aplicación de medidas de la demanda destinadas a lograr que los consumidores tomen decisiones de compra más sabias. Estos incluyen la adopción generalizada de planes de salud como Planes de plata en las bolsas estatales que exigen que los abonados compartan al menos el 30% de los costes hasta un límite determinado y la introducción de tecnología para permitir a los consumidores tomar decisiones fundamentadas, tales como Castlight Health herramientas de transparencia de precios. Es probable que estas tendencias den lugar a ganancias de cuota de mercado para los proveedores que ofrecen alta calidad a menores costes.

Si bien solo el 20% de los gastos de atención médica fluyen a través de nuevos modelos de pago basados en valores y solo el 20% de las personas con seguro patrocinado por el empleador están en planes elevados de participación en los costos, se espera que ambas acciones crezcan rápidamente. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. ha declarado que tiene previsto trasladar al menos el 50% de todos sus pagos a estos nuevos modelos de pago para 2018. Dado que los márgenes de los proveedores son muy reducidos y los costes fijos son muy elevados, los pequeños cambios en los incentivos o en la cuota de mercado deberían tener un impacto significativo.

Creemos que el conjunto actual de actividades del sector público y privado continuará funcionando y generando ahorros anuales de 140.000 millones de dólares (alcanzados en cinco años), lo que representa aproximadamente el 5% del gasto sanitario en 2014. Para ponerlo en perspectiva, el ahorro anual generado por estos programas representa más de cinco veces el ahorro federal anual medio que el Estimaciones de la Oficina Presupuesto del Congreso que la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) producirá esta década.

Existen dos formas principales de reducir los costes y mejorar la calidad mucho más: a estrategia integral del lado de la demanda que proporciona a los consumidores incentivos e información para que sean mucho mejores compradores de la atención de la salud, y estrategia agresiva del lado de la oferta que cambia la forma en que se paga a los proveedores, por lo que sus márgenes de beneficio están estrechamente vinculados a los resultados y la eficiencia en lugar del volumen de servicios prestados. Creemos que los Estados Unidos deben seguir ambas estrategias.

Específicamente, los responsables políticos podrían adoptar las siguientes reformas que se ha demostrado que funcionan:

Reformas integrales del lado de la demanda. Acelere el crecimiento de los planes de salud dirigidos al consumidor junto con otras reformas para alentar a los consumidores a ser más sensibles a los precios. Estas reformas deben incluir un aumento de las regulaciones para promover la transparencia de precios y calidad y las innovaciones de los pagadores para introducir planes de seguro con precios de referencia. Con esta estrategia, el país podría lograr un ahorro incremental de 110 mil millones de dólares más allá de los 140 000 millones de dólares que ya está en camino a lograr, lo que representa un 3% adicional del gasto en atención médica. Sin embargo, este enfoque no sería totalmente positivo: las pruebas sugieren que parte de la reducción de costes sería el resultado de que los pacientes no busquen la atención necesaria debido a la mayor sensibilidad a los precios. Innovación en productos de seguros, tales como diseños de seguros basados en valores que reducen los costos compartidos para servicios clínicos altamente eficaces, pueden ayudar a abordar estas preocupaciones.

Reformas agresivas del lado de la oferta. Acelere la migración del sistema de pago de tarifas por servicio a métodos de pago alternativos, como pagos agrupados o presupuestos capitalizados para particulares, lo que también impulsará a los proveedores a reorganizar sus modelos de entrega de atención. Esta estrategia ahorraría una cantidad similar a la estrategia del lado de la demanda, y evidencia de las primeras implementaciones sugiere que no reducirá la calidad ni el uso de la atención «necesaria».

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La elección entre reformas del lado de la demanda y la oferta es artificial. Podemos seguir ambos juntos. Esto generaría un ahorro incremental de 170 000 millones de dólares (en lugar del total de 220 000 millones de dólares de cada uno) debido a cierta superposición. Al buscar también otras oportunidades concretas (por ejemplo, reducir la complejidad administrativa a los niveles de otras industrias de servicios) que generarían 130.000 millones de dólares, los Estados Unidos podrían ahorrar un total de 440 mil millones de dólares anuales, es decir, el 14% del gasto total en atención médica. Si se logra a lo largo de cinco años, esto reduciría a la mitad el crecimiento previsto del gasto sanitario, reduciendo la tasa media de crecimiento anual del 5,5% al 2,4%.

Sin embargo, esto representa solo el 40% de los residuos del sistema de atención médica, dejando otro 60% de los residuos, o el 20% del gasto total en atención médica, que podría eliminarse. De esta oportunidad restante de más de 600 mil millones de dólares, los bienes y servicios clínicos despilfarradores representan aproximadamente un tercio, fraude y abuso ilegales (incumpliendo las normas o no siguiendo las buenas prácticas médicas) por aproximadamente otro tercio, complejidad administrativa una quinta parte, y precios excesivos o injustificadamente elevados resto.

Por lo tanto, además de implementar todo lo que se ha demostrado que funciona, los Estados Unidos deberían crear un entorno que fomente las innovaciones que puedan abordar áreas de residuos como la complejidad administrativa que las estrategias conocidas no pueden eliminar. Encontrar formas de abordar estos desafíos ayudará a desencadenar aumentos de productividad sin precedentes en el sistema de atención médica, extender la viabilidad del fondo fiduciario de Medicare por años, permitirá a los empleadores utilizar dinero que, de otro modo, se destinaría a la atención médica para aumentar los salarios y, reduciendo los gastos estatales y federales. sobre atención médica, permiten a los gobiernos reducir los impuestos.


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