Cómo la administración Biden puede hacer que funcione una opción pública

El plan de Medicare Advantage existente es un modelo útil.
Cómo la administración Biden puede hacer que funcione una opción pública
Resumen.

Se espera que la administración entrante de Biden amplíe el acceso a la cobertura del seguro médico en los Estados Unidos añadiendo «una opción pública». En este artículo, los autores argumentan que debería basarse en los planes Medicare Advantage, lo que aceleraría el paso de la atención de pago por servicio al pago capitalizado vinculado a la calidad de los resultados y la satisfacción del paciente.


Según un plan propuesto por el campamento del presidente electo Joe Biden, Obamacare se ampliaría para incluir un plan de salud de «opción pública». Cualquier persona sin seguro podría inscribirse automáticamente. Además, las personas menores de 65 años podrían obtener una cobertura asequible. Los empleadores que decidan no ofrecer planes de salud patrocinados por el empleador podrían inscribir a sus empleados en el plan de opciones públicas por un porcentaje significativamente menor del costo salarial de sus empleados (alrededor del 20%).

En lugar de crear un vehículo nuevo, sugerimos una opción público-privada que llamamos Better Care Plan (BCP), que usaría como modelo los planes Medicare Advantage existentes que ofrecen beneficios de Medicare, incluida la cobertura para pacientes hospitalizados y ambulatorios a través de una aseguradora de salud del sector privado. Más de un tercio de los afiliados de Medicare eligen estos planes hoy y sus la satisfacción es muy alta.

Las ventajas de este enfoque son muchas, pero una de las más importantes es aliviar a la industria de la prestación de servicios de salud de su adicción al pago por servicio, un sistema de pago que fomenta más visitas, procedimientos y servicios de los necesarios, lo que resulta en una mala calidad y un alto costo; en otras palabras, valora la atención. Proponemos un «pago capitado» que, al igual que los planes Medicare Advantage, pagaría por adelantado a los proveedores un pago fijo ajustado al riesgo para atender a todos los pacientes inscritos en él. Este cambio en el incentivo detendría el sistema de pago por volumen y lo reemplazaría por la atención a los resultados sanitarios. Con el sistema actual, los hospitales completos significan mayores ingresos. Si el salario estuviera vinculado a mantener a las personas sanas, los hospitales se convertirían en centros de costos y la atención se centraría en evitar la hospitalización mediante un mejor manejo de las enfermedades crónicas.

Además, el pago por adelantado fomentaría el desarrollo de nuevos modelos de atención tales como operaciones de «hospital en casa» como el de Atrius Cuidado en el lugar y el independiente Médicamente a domicilio. Este modelo permite que hasta un 30% de los pacientes que hubieran sido hospitalizados sean atendidos en el hogar, lo que reduce el costo de la atención hasta en un 30%.

En un mundo de prepago, cualquier modelo de atención que mejore la calidad y reduzca los costos se adoptaría mucho más rápidamente de lo que ha sido el caso de la tarifa por servicio. Tome telemedicina: médicos que atienden a los pacientes a través de enlaces de vídeo. Esta tecnología ha estado disponible desde hace más de una década, pero hasta que las aseguradoras empezaron a pagar las visitas virtuales debido al Covid-19, su uso languideció.

Una tercera ventaja importante de BCP es que proporcionaría un flujo de ingresos predecible para los proveedores. Durante la pandemia, los hospitales y las organizaciones médicas de Estados Unidos han perdido miles de millones de dólares por dos razones: la cantidad que les han pagado por la atención de pacientes gravemente enfermos de Covid-19 no ha cubierto sus costos, y el aplazamiento de las cirugías electivas ha reducido drásticamente su ingresos. Por el contrario, esos organizaciones de proveedores que operan con presupuestos negociados por adelantado han mantenido en gran medida su viabilidad financiera. Además, han podido redistribuir recursos para centrarse en la detección temprana y el tratamiento de los pacientes con Covid-19, ayudándoles a gestionar los aumentos repentinos.

La siguiente evidencia sugiere que el plan Better Care sería mejor desde el punto de vista del costo y la calidad que los enfoques de tarifa por servicio:

  • A pesar de tener una mayor proporción de factores de riesgo clínicos y sociales, los beneficiarios de Medicare Advantage con afecciones crónicas experimentó una menor utilización de servicios de alto costo, costos medios comparables y mejores resultados.
  • Los afiliados de Medicare Advantage con afecciones crónicas que eran elegibles para Medicare y Medicaid tuvieron mejores resultados para los pacientes y costos más bajos en comparación con los miembros tradicionales de Medicare de pago por servicio.
  • Humana recientemente reportado que el costo médico de la atención de los adultos mayores inscritos en sus planes Medicare Advantage que tienen contratos de pago basados en el valor con médicos fue un 19% menor que los de Medicare tradicional de pago por servicio. En general, los pacientes de sus planes Medicare Advantage pasaban 211 000 días menos en el hospital al año y recibían un 10,3% menos de visitas al departamento de emergencias al año que los miembros de Humana Medicare Advantage que recibían atención médica en los modelos tradicionales.
  • Los críticos de los planes Medicare Advantage afirman que su mejor desempeño es el resultado de elegir a los pacientes más saludables, pero evidencia sugiere que este no es el caso.
  • En general, los costos por paciente en los planes Medicare Advantage son alrededor de un 40% menos que Medicare de tarifa por servicio. Como resultado, se espera que las primas de los planes Medicare Advantage disminuyan alrededor del 11% en 2021.

Sugerimos los siguientes seis pasos para implementar el BCP:

1. Desarrolle paquetes de beneficios estandarizados. Podrían ser similares al conjunto de planes de beneficios escalonados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) (bronce, plata, oro y platino), que ofrecerían una variedad de opciones de primas y gastos de bolsillo. Por ejemplo, las personas sin seguro calificarían y se inscribirían automáticamente en el equivalente del plan Silver de la ACA con primas y deducibles bajos. Cualquier gasto de bolsillo se basaría en los ingresos y podría ser cero en ciertos niveles de ingresos. Se otorgarían subsidios para limitar los gastos de bolsillo al 8,5% de los ingresos de una persona, que es mucho menos de lo que pagan hoy muchos estadounidenses que reciben Medicare. Los planes podrían ofrecerse a través de los diversos intercambios federales o estatales existentes establecidos por la ACA o por los empleadores a través de intercambios privados de nueva creación.

2. Incorpore Medicaid al BCP. Hoy en día, muchos programas de Medicaid tienen contratos con aseguradoras que ofrecen planes Medicare Advantage. Estos planes podrían convertirse fácilmente al BCP y diseñarse para satisfacer las necesidades de los afiliados actuales de Medicaid. Las reglas uniformes de elegibilidad básica para los afiliados a Medicaid podrían establecerse en algún porcentaje (por ejemplo, 150%) del nivel federal de pobreza. Los estados podrían aumentar este umbral si lo consideraran necesario y podrían decidir qué BCP ofrecer a los afiliados de Medicaid.

3. Negocie los presupuestos de salud prepagados. Uno de los problemas más difíciles será establecer las tasas de pago mensuales por miembro de referencia a los sistemas de salud. Ha habido varias ideas flotó sobre cómo hacerlo, pero la experiencia en los estados que ofrecen una opción pública sugiere que los pagos iniciales a los hospitales pueden tener que ser de 1,5 a 2 veces las tasas actuales de Medicare o más.

Los presupuestos negociados tendrían que tener en cuenta las amplias diferencias nacionales en los pagos actuales a los proveedores por parte de Medicare, Medicaid y aseguradoras comerciales. Con un flujo de caja consistente y predecible que no depende del volumen de atención, los hospitales y las organizaciones médicas tendrían fuertes incentivos para rediseñar la atención a fin de ofrecer un mejor valor. Habría incentivos para utilizar al personal al más alto nivel de su licencia, lo que resultaría en mejoras importantes de la productividad en la prestación de cuidados. La atención se centraría en brindar atención de la más alta calidad y el menor costo, en lugar de llenar camas de hospital o realizar procedimientos innecesarios.

4. Ofrezca a los empleadores la oportunidad de ofrecer una opción de BCP. Los empleadores que decidan participar pagarían en un fondo de riesgo, que cubriría toda su población de empleados. Creemos que la cuota sería aproximadamente del 20% del costo salarial de los empleados, que es inferior al 25% al 35% que la mayoría de los empleadores paga hoy en día. Esto permitiría a los empleadores acceder a múltiples BCP competidores. Seguirían teniendo control sobre qué planes se ofrecían a sus empleados a través de los intercambios públicos o privados de su elección. La diferencia es que no negociarían las tarifas con las aseguradoras todos los años; estas tarifas las establecería una comisión de representantes gubernamentales y del sector privado.

5. Enfóquese en las disparidades. El BCP inscribiría a muchos de los no asegurados en las comunidades afroamericanas, hispanas, nativas americanas y otras comunidades subrepresentadas. Los pagos entre las aseguradoras y los sistemas de salud se ajustarían al riesgo por edad, sexo e indicadores clínicos seleccionados, lo que reflejaría el estado de salud de una persona. Sin embargo, el ajuste del riesgo también debe incluir determinantes sociales de la salud, que podría estar representada por el índice de privación. Esto proporcionaría a los sistemas de salud incentivos para rediseñar su modelo de atención, lo que podría incluir un mejor alcance utilizando farmacéuticos y agencias de atención domiciliaria para abordar de forma proactiva las enfermedades crónicas en la población desatendida. Habría una razón para desarrollar una mejor integración de la atención primaria con los servicios de salud pública y salud mental existentes y con los recursos comunitarios como despensas de alimentos e instituciones religiosas. Por último, pensaríamos en el acceso de manera diferente, utilizando guías de atención, vías educativas no tradicionales; por ejemplo, se ha demostrado que se confía en los peluqueros para que den consejos sobre la detección del cáncer de mama.

6. Promover la competencia para mejorar la calidad y reducir los costes. Las aseguradoras que opten por ofrecer BCP tendrían que proporcionar anualmente datos transparentes y uniformes sobre costos, utilización, calidad y experiencia del paciente al público. Los BCP competirían sobre la base de esta información de rendimiento. El Medicare Advantage existente Calificaciones de estrellas de NCQA, que miden la calidad de los distintos planes, se ampliaría, utilizando más medidas de resultados de salud, como complicaciones de enfermedades crónicas o procedimientos electivos como la cirugía cardíaca.

Los planes Medicare Advantage tienen redes de proveedores más estrechas o «selectivas» que el Medicare tradicional de pago por servicio. Los proveedores se eligen en función del costo y la calidad, lo que, según los críticos, significa menos opciones para los consumidores. Pero como se mencionó anteriormente, la calidad de la atención médica que se obtiene a través de Medicare Advantage es mejor y los costos son mucho más bajos, y los miembros de Medicare están muy satisfechos con los planes. Sin embargo, en las zonas rurales, donde los proveedores son escasos, los planes de BCP pueden necesitar compartir proveedores o permitir que los pacientes viajen fuera de la red sin penalización. A medida que la prestación médica virtual sigue cambiando, será importante ampliar el servicio de banda ancha a las zonas rurales donde los proveedores son escasos.

En última instancia, Estados Unidos debe mejorar la calidad y reducir el costo de la prestación de atención. El enfoque competitivo del Better Care Plan puede ser la mejor manera de crear un acuerdo entre las diversas partes interesadas del sistema de atención médica y abordar muchos de los problemas de cobertura y acceso que existen hoy en día. El historial de los planes Medicare Advantage demuestra que podría funcionar.

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