Cómo hacer que la telemedicina sea más equitativa

Lo que está haciendo un sistema de salud con sede en Houston para garantizar que las poblaciones más vulnerables no se dejen atrás.

Cómo hacer que la telemedicina sea más equitativa

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Uno de los riesgos de la telemedicina es que puede reducir el acceso de las poblaciones desfavorecidas a la atención médica. Pero como descubrió Harris Health System, que atiende al área metropolitana de Houston, también puede ser un medio para ampliar dicho acceso. Su modelo incluye capacitar a los médicos, tomar medidas para anticiparse a las necesidades de los pacientes, elegir los tipos de proveedores más eficaces y crear un plan de respaldo.


La telemedicina, que proporciona una forma segura de coordinar y brindar atención a los pacientes a distancia, ha ganado popularidad en los últimos años entre los médicos, los pacientes y los sistemas de salud. Pero su aceptación generalizada se aceleró drásticamente por la pandemia de Covid-19, que ha dado a los pacientes acceso oportuno a la atención sin exponerlos al riesgo de contraer el coronavirus. Sin embargo, también plantea el riesgo de aumentar las desigualdades en la atención médica en los Estados Unidos al mejorar la atención de aquellos que ya tienen acceso y dejar atrás a los necesitados. Como ha puesto de manifiesto la pandemia, la disparidad ya es enorme: más de 31 millones de estadounidenses no estaban asegurados en 2020, limitando el acceso a la atención médica durante la peor crisis de salud pública en décadas. Por lo tanto, es vital que la telemedicina se implemente de manera que se cierre, en lugar de aumentar, la brecha.

El enfoque adoptado por Harris Health System, el sistema de salud de red de seguridad del condado de Harris, Texas, puede servir como modelo para utilizar la telemedicina para mejorar el acceso de las poblaciones desfavorecidas. El condado de Harris, que abarca la zona metropolitana de Houston, es el tercer condado más poblado de los Estados Unidos y tiene una gran población indigente, multilingüe y multicultural, muchos de los cuales carecen de seguro médico. (Texas es el estado estadounidense con la mayor proporción de residentes sin seguro).

Harris Health lanzó su servicio de telemedicina en marzo de 2020; durante el primer año, realizamos más de 500.000 visitas telefónicas o por video. Desde el comienzo de la pandemia, hemos realizado más de 40.000 visitas de pacientes nuevos (es decir, aquellos con personas que no habían consultado a un proveedor en nuestro sistema durante al menos tres años) utilizando telemedicina. De ellos, casi el 60% eran pacientes económicamente desfavorecidos que calificaban para recibir atención benéfica o Medicaid. La tasa de no presentación en todas las consultas de telemedicina de Harris Health fue un 40% inferior a la de las consultas presenciales (el 14 frente al 23,3%). Es importante destacar que las personas de color representaron una mayor proporción de consultas de telemedicina que las consultas presenciales (el 86% frente al 80%).

Estos son los elementos cruciales que creemos necesarios para producir resultados exitosos.

Invierte en formación.

La telemedicina es una forma fundamentalmente diferente para que los pacientes y los médicos experimenten la atención médica. Por ejemplo, la mayoría de los médicos no preguntan habitualmente a los pacientes al principio de un encuentro: «¿Puedes verme y oírme con claridad?» Sin embargo, este es un primer paso importante a la hora de realizar una visita por video.

No es realista esperar que los médicos sean expertos en telemedicina desde el principio. Por lo tanto, la inversión inicial en formación es fundamental. Las interacciones virtuales requieren que los médicos sean especialmente expertos en la habilidades «blandas» de la medicina: empatía, comunicación clara y flexibilidad. Puede ser difícil enseñar incluso a médicos experimentados a adaptar estas habilidades a un formato virtual. Por lo tanto, el cambio a la medicina virtual requiere esa formación en todos los niveles de la educación médica.

Al principio de la implementación de la telemedicina, cada departamento de Harris Health definió los escenarios ideales para la atención virtual e identificó las necesidades de los pacientes que podían abordarse a través de la telemedicina. Por ejemplo, los pacientes que necesitan un tratamiento de enfermedades crónicas son mejores candidatos para los encuentros por video que aquellos que necesitan exámenes para mujeres que requieren exámenes físicos sensibles. Nuestros médicos establecieron la modalidad óptima de atención virtual (encuentro por video o teléfono) y los enfoques de mejores prácticas para los exámenes virtuales de pacientes exclusivos de su campo de práctica.

A continuación, desarrollamos videos de capacitación, hojas de consejos, guías de práctica clínica y flujos de trabajo para ayudar a cada departamento a integrar la telemedicina en la atención. Una lista de verificación para todo el sistema ayudó a guiar a los departamentos; incluía elementos como la identificación de proveedores de atención virtual, el establecimiento de estándares de capacitación y la integración de los servicios de traducción de idiomas. Las herramientas de formación se revisan continuamente y las mejores prácticas se comparten en las reuniones mensuales con todas las clínicas. El personal centralizado supervisa las puntuaciones de satisfacción de los pacientes y trabaja directamente con los miembros del equipo cuando se identifican oportunidades de mejora.

Las habilidades de telemedicina aún no se enseñan de forma rutinaria a los estudiantes de medicina o a los médicos residentes en formación. Sin embargo, el año pasado, nuestra facultad de medicina, la Facultad de Medicina McGovern del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas (UT Health), desarrolló cursos para capacitar a la próxima generación de médicos en este medio de prestación de atención. Por primera vez, en julio de 2021, un telemedicina optativa se ofreció a los estudiantes que luego rotaron en una miríada de especialidades, incluyendo neurología, medicina de emergencia y psiquiatría. Además de aprender los elementos básicos de cada especialidad, nuestros médicos en formación también tienen la oportunidad de desarrollar su «forma de actuar en la web» practicando la etiqueta frente a la cámara y preparando el escenario para un entorno seguro y cómodo para los pacientes. Con la telemedicina preparada para desempeñar un papel más importante en la prestación de atención, nuestro objetivo es formar a la próxima generación de profesionales de la salud para que sean igualmente competentes en la atención de los pacientes en persona y de forma virtual.

Anticiparse a las necesidades de los pacientes.

Antes de que un sistema de salud establezca un programa de telemedicina, es imperativo comprender cómo y por qué los pacientes utilizarán la telemedicina.

Acceso a la tecnología

De manera crucial, los sistemas de salud deben considerar cuidadosamente el acceso de sus pacientes a la tecnología esencial necesaria para los encuentros de telemedicina, como Internet de banda ancha, computadoras con cámaras web y micrófonos y teléfonos inteligentes con servicios de datos fiables. Antes de la implementación a gran escala de la telemedicina en todo el sistema de salud, Harris Health tenía experiencia en el diseño y la operación de un programa de tele-psiquiatría pediátrica más pequeño; comenzó a funcionar en noviembre de 2018.

Con la experiencia adquirida con el tratamiento de ese programa de una muestra representativa de la población de pacientes, Harris Health pudo anticipar el acceso de su población general de pacientes a Internet y dispositivos compatibles con cámaras. Sobre esta base, nuestro servicio de telemedicina se amplió primero a los pacientes sospechosos de tener Covid-19 y luego a la comunidad en general.

Atención integrada

Antes de la implementación de la telemedicina, los sistemas de salud deben considerar cuidadosamente cómo utilizarán el servicio los pacientes. ¿Es para rutina? cuidado longitudinal, «un plan holístico, dinámico e integrado que documenta los objetivos y planes importantes de prevención y tratamiento de enfermedades», o es para la atención aguda no programada? ¿La población de pacientes objetivo ya habrá establecido proveedores de atención primaria dentro del sistema? ¿O será la telemedicina su primer encuentro con el sistema de salud?

Es poco probable que una visita de telemedicina aislada tenga un impacto a largo plazo en la salud general del paciente a menos que esté integrada en servicios específicos, en particular la atención primaria. Sin embargo, un beneficio clave de la telemedicina es su capacidad para vincular a los pacientes con la atención longitudinal dentro de los sistemas de salud que a menudo son difíciles de navegar. Por lo tanto, la telemedicina puede ser un punto de partida fundamental para proporcionar servicios de atención médica integrales a los pacientes que no han tenido acceso regular a la atención médica.

Una población especialmente desafiante son las personas sin hogar. En lugar de disfrutar de una atención integrada y continua anclada por un proveedor especializado, es más probable que los pacientes sin hogar busquen atención fragmentada y fragmentada de un grupo de proveedores que a menudo se encuentran en sistemas de salud separados. Para hacer frente a esto, Harris Health se asoció con refugios comunitarios para crear centros de telemedicina accesibles a la población sin hogar del condado para que ellos también pudieran recibir la misma atención consolidada que otros residentes del condado. Más de 130 personas sin hogar han utilizado este servicio.

Servicios de interpretación

Otra consideración importante es el idioma preferido de los pacientes para comunicarse con sus médicos. La integración de la interpretación médica profesional debe ser fácil para el médico y sin problemas para los pacientes. Esto es especialmente importante para las zonas del país con grandes comunidades de inmigrantes. Dado que la mayoría de nuestros pacientes hablan un idioma distinto del inglés, nos aseguramos de que los intérpretes estuvieran disponibles para las visitas por video. (Harris Health depende de dos fuentes de intérpretes: la suya, a la que ha formado y que ha estado trabajando desde casa durante la pandemia, y los proporcionados por un proveedor externo cuando la demanda es alta).

La optimización de este servicio llevó varios intentos. Al principio confiamos en que los médicos llamaran al intérprete cuando fuera necesario. Sin embargo, esto generó más trabajo para los médicos y, a veces, largas colas para esperar a un intérprete. Así que adoptamos nueva tecnología. Permite que un miembro del personal de la clínica (normalmente un enfermero) inicie una solicitud de un intérprete justo antes de la cita virtual del paciente con un médico que se dirige primero a los intérpretes empleados de Harris Health en casa. Si no hay ninguno disponible, transfiere automáticamente la llamada al proveedor contratado. El intérprete inicia sesión en la sala virtual asignada a la visita y espera hasta que el médico inicie la visita. Este proceso más fluido mejoró la satisfacción tanto de los pacientes como del personal.

Elija los tipos de proveedores más eficaces.

Los médicos no siempre tienen actitudes similares hacia la prestación de atención virtual. Cada especialidad médica tiene naturalmente diferentes proclividades y algunas habilidades se traducen más fácilmente en telemedicina que otras. Es posible que el uso de los proveedores médicos menos costosos no siempre ofrezca la mejor calidad o valor a sus pacientes.

Por lo general, las enfermeras registradas, las enfermeras practicantes o los asistentes médicos, que son menos costosos que los médicos, operan las líneas de asesoramiento de los sistemas de salud. Por lo general, los pacientes llaman a una línea de asesoramiento para averiguar si su afección médica es urgente o urgente.

Nuestro sistema de salud opera un ajetreado Servicio telefónico «Pregúntale a mi enfermera» que es operado por enfermeras tituladas. Como parte del protocolo de atención, los pacientes que llaman se dividen en tres categorías: pacientes de riesgo bajo que requieren seguimiento ambulatorio con un médico de atención primaria o que no reciben tratamiento adicional, pacientes de alto riesgo que deben llamar inmediatamente al 911 y pacientes de riesgo medio que deben acudir al servicio de urgencias ( ED) pero no necesita una ambulancia o puede hacer una consulta de telemedicina con un médico de urgencias durante el día.

Añadimos la opción de telemedicina para pacientes de riesgo medio en noviembre de 2020. Somos conscientes de que utilizar a los médicos de urgencias de esta manera no es el enfoque empleado por muchos sistemas de salud; sus servicios de triaje telefónico dependen de médicos de atención primaria, asistentes médicos, enfermeras practicantes o subespecialistas ambulatorios para determinar si es necesaria una visita al servicio de urgencias. Pero optamos por médicos de urgencias por dos razones.

En primer lugar, nos dimos cuenta de que muchos pacientes derivados a los servicios de urgencias podían evaluarse mediante telemedicina y, potencialmente, evitar visitas prolongadas, costosas e innecesarias al servicio de urgencias. En segundo lugar, la experiencia de los médicos de urgencias abarca todo el espectro de poblaciones de pacientes, incluidos niños, mujeres embarazadas y pacientes quirúrgicos y geriátricos. En consecuencia, sobresalen en dirigir a los pacientes a los tipos de atención más adecuados, como atención primaria ambulatoria, cirugía general u otras clínicas especializadas. Esto nos permitió reducir las visitas a la sala de emergencia de los pacientes de riesgo medio que llamaron a Ask My Nurse en más del 70%.

Este enfoque también nos permite maximizar el uso eficiente de nuestros dos centros de cuidados intensivos. Nuestros médicos de emergencias de telemedicina tienen acceso al sistema de registros médicos electrónicos, que muestra la disponibilidad de camas y los tiempos de espera. Exigen a los pacientes en ambos departamentos de urgencias basándose en datos de capacidad y capacidad en tiempo real. En un caso, cuando una de las máquinas de resonancia magnética de nuestro hospital necesitaba mantenimiento, los médicos podían enviar pacientes que podrían haber necesitado una resonancia magnética al hospital con la máquina en funcionamiento.

Ten siempre un plan de respaldo.

Numerosos factores externos pueden hacer que las visitas por video sean difíciles. La población objetivo puede tener barreras financieras o geográficas para acceder a una computadora, un teléfono inteligente o Internet de alta velocidad. Los pacientes de edad avanzada pueden enfrentarse a desafíos con las nuevas tecnologías. Como parte de nuestro flujo de trabajo, un miembro del personal que no es médico se comunica y se asegura de que el paciente cuente con la tecnología adecuada y resuelva los problemas antes de la cita de telemedicina. Además, nuestros médicos están capacitados para resolver problemas tecnológicos comunes. Si bien es fácil crear un enfoque único en telemedicina, se debe adoptar un enfoque reflexivo y flexible para llegar a las personas con mayores desafíos en el acceso a la atención médica.

Por separado, dado que algunos pacientes requerirán una evaluación en persona, los centros de atención de estos pacientes deben identificarse con antelación. Harris Health tiene 25 centros ambulatorios, distribuidos en un área más grande que el estado de Rhode Island. Nos esforzamos por brindar atención en un lugar cercano al hogar del paciente. Por lo tanto, tratamos de concertar visitas de telemedicina con el personal de la misma clínica que los pacientes verían en persona. Creemos que esto mejora la continuidad de la atención al paciente.

La pandemia de Covid-19 ha obligado a una rápida evolución de la tecnología con el potencial de ayudar a los pacientes más desfavorecidos. Nuestra experiencia durante la pandemia ha demostrado que la telemedicina puede superar los desafíos relacionados con el acceso a los que se enfrentan las poblaciones indigentes. Al permitirles acceder a la atención en sus hogares o incluso en su trabajo, puede ayudarles a abordar los problemas de salud de forma expedita con una interrupción mínima de sus vidas. Sin embargo, la telemedicina tiene que integrarse en el sistema de salud general. Cuando se diseña de manera que tenga en cuenta las necesidades y limitaciones de los pacientes y optimice los puntos fuertes de las capacidades de un sistema de salud, la telemedicina puede ayudar a que la atención médica en los Estados Unidos sea mucho más equitativa.


  • Jonathan Rogg, MD, is an associate professor of emergency medicine and vice chair of strategy & operations in the Department of Emergency Medicine at McGovern Medical School, a part of the University of Texas Health Science Center at Houston. He is also on the medical staff of Harris Health System’s Lyndon B. Johnson General Hospital.

  • Zheng Ben Ma, MD, is assistant medical director of emergency services at Memorial Hermann Hospital-Texas Medical Center and an assistant professor of emergency medicine at the McGovern Medical School, a part of the University of Texas Health Science Center at Houston. He is also on the medical staff of Harris Health System’s Lyndon B. Johnson General Hospital.

  • Michael Pandya, MD, is facility emergency center medical director and trauma medical director at the Memorial Hermann Emergency Center at Pearland Hospital. He is also on the medical staff of Harris Health System’s Lyndon B. Johnson General Hospital.

  • Glorimar Medina, MD, is executive vice president and administrator at Harris Health System’s Ben Taub Hospital.

  • Bill Walker is associate administrator, business operations & strategic initiatives, at Harris Health System.

  • Kunal Sharma, MD, is an associate professor of emergency medicine at the McGovern Medical School, a part of the University of Texas Health Science Center at Houston, and chief of emergency services at Harris Health System’s Lyndon B. Johnson General Hospital.