Arreglando la atención médica desde adentro, hoy

El año pasado, el día de Navidad, una belga de 32 años celebró el nacimiento de una hija sana. No hay nada extraordinario en eso, podría decirse, excepto que siete años antes, a esta misma mujer le habían diagnosticado linfoma de Hodgkin. Debido a que los médicos temían que la quimioterapia la dejara infértil, le extirparon quirúrgicamente, congelaron y almacenaron sus ovarios. Una vez concluido su tratamiento, con su cáncer suficientemente en remisión, descongelaron el tejido y se lo devolvieron al abdomen, tras lo cual pudo concebir y dar a luz.

Esos milagros médicos (mejoras en el tratamiento de la fertilidad, curas del cáncer, atención cardíaca y manejo del SIDA, entre ellos) se están volviendo tan comunes que los damos por sentado. Sin embargo, en los Estados Unidos, el sistema de salud a menudo no cumple la promesa de la ciencia que emplea. A muchas personas se les niega la atención y lo que se les proporciona puede ser peor que la enfermedad. Hasta 98.000 personas mueren cada año en hospitales estadounidenses por error médico, según estudios revisados por el Instituto de Medicina. Otros estudios indican que casi el mismo número sucumbe a las infecciones adquiridas en el hospital.1 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) calculan que por cada persona que muere por un error o una infección, entre cinco y diez personas sufren una infección no mortal. Con aproximadamente 33,6 millones de hospitalizaciones en los Estados Unidos cada año, eso significa que 88 de cada 1.000 personas sufrirán lesiones o enfermedades como consecuencia del tratamiento, y tal vez seis de ellas morirán como resultado. En otras palabras, en los 15 a 20 minutos que te lleve leer este artículo, entre 5 y 7 pacientes morirán debido a errores médicos e infecciones adquiridas en hospitales estadounidenses y entre 85 y 113 resultarán heridos. El experto en seguridad sanitaria Lucian Leape compara el riesgo de entrar en un hospital estadounidense con el de saltar en paracaídas desde un edificio o un puente.

¿Cómo puede ser esto en el país que lidera el mundo en ciencias médicas? No es que a los cuidadores no les importe. Muy al contrario: los profesionales de la salud suelen ser personas inteligentes y bien capacitadas que han elegido carreras expresamente para curar y consolar. Por esa razón, tal vez, muchos responsables políticos y académicos de gestión creen que los problemas de la atención médica estadounidense tienen sus raíces en fallas regulatorias y del mercado. Argumentan que las instituciones y los procesos exigidos por la ley y las costumbres impiden que la demanda de atención médica se corresponda eficazmente con los más capaces de proporcionarla. Desde este punto de vista, el mejor tratamiento para lo que aflige al sistema de salud de los Estados Unidos es fortalecer los mecanismos del mercado: recompensar a los médicos según los resultados de los pacientes en lugar del número de pacientes que tratan, por ejemplo; aumentar el acceso a la información sobre la eficacia de los proveedores de atención médica para los empleadores, individuos y aseguradoras; ampliar las opciones de los consumidores.

No voy a discutir los beneficios de estas reformas. La eficiencia de los mercados de atención médica puede verse gravemente comprometida por una mala regulación, y los incentivos económicos deberían reforzar el compromiso de los proveedores de atención médica con sus pacientes. Pero me temo que la búsqueda exclusiva de soluciones basadas en el mercado hará que los profesionales y los responsables políticos ignoren las enormes oportunidades para mejorar la calidad de la atención médica, aumentar su disponibilidad y reducir su costo. De lo que estoy hablando aquí son oportunidades que no requerirán ninguna legislación ni reconfiguración del mercado, que necesitarán poca o ninguna inversión de capital en la mayoría de los casos y, quizás lo más importante, que las enfermeras, los médicos, los administradores y los técnicos puedan comenzar hoy y realizar a corto plazo. que ya están trabajando.

La escala de las oportunidades potenciales se puede ver en los resultados de varios proyectos que he estado siguiendo durante los últimos cinco años en varios hospitales y clínicas de Boston; Pittsburgh; Appleton, Wisconsin; Salt Lake City; Seattle; y otros lugares. Considere solo un ejemplo. Los CDC citan estimaciones que indican que las infecciones del torrente sanguíneo derivadas de la inserción de una vía central (un catéter intravenoso) afectan hasta 250.000 pacientes al año en los Estados Unidos, causando la muerte de un 15% o más. Los CDC sitúan el costo de la atención adicional por infección en decenas de miles de dólares. Sin embargo, dos docenas de hospitales de Pittsburgh han logrado reducir la incidencia de infecciones de la línea central en más del 50%; algunos, de hecho, las han reducido en más del 90%. Impartido por todo Estados Unidos, estas mejoras por sí solas salvarían miles de vidas y miles de millones de dólares.

Otros hospitales han reducido drásticamente la incidencia de infecciones derivadas de la cirugía y de neumonía asociada a los respiradores. Otros han mejorado la atención primaria, la atención de enfermería, la administración de medicamentos y una serie de otros procesos clínicos y no clínicos. Todas estas mejoras tienen un impacto directo en la seguridad, calidad, eficiencia, fiabilidad y puntualidad de la atención médica. Si los métodos que emplean estas organizaciones se utilizaran de forma más amplia, los resultados serían extraordinarios. De hecho, se podía leer un número entero de HBR, incluso varios, y durante ese tiempo el número de víctimas mortales se acercaría a cero. (Vea la exposición «La oportunidad de atención médica»).

La oportunidad de atención médica

¿Qué pasaría si todos los hospitales de los Estados Unidos adoptaran las mejoras en la atención médica descritas en este artículo? Los cálculos siguientes estiman cuántas vidas y cuánto dinero se podrían salvar si las tasas reales (extraídas de varios estudios empíricos conservadores) se redujeran a la mitad, y si se redujeran en un 90%.

Para entender cómo se lograron las mejoras, es necesario apreciar por qué existe tal brecha entre el desempeño del sistema de salud estadounidense y las habilidades e intenciones de las personas que trabajan en él. El problema se debe en parte a la complejidad del sistema, que crea muchas oportunidades de ambigüedad en cuanto a cómo debe realizarse el trabajo de un individuo y cómo el trabajo de muchas personas debe coordinarse satisfactoriamente en un todo integrado. El tratamiento de la mujer belga, por ejemplo, requería un gran número de oncólogos, cirujanos, obstetras, farmacéuticos y enfermeras para desempeñar bien sus funciones individuales y coordinarse satisfactoriamente entre sí. A menos que todo el mundo tenga completamente claro las tareas que deben realizarse, quién debe realizarlas exactamente y cómo deben realizarse, el potencial de error siempre será alto.

El problema también se debe a la forma en que los trabajadores sanitarios reaccionan ante las ambigüedades cuando las encuentran. Al igual que las personas de muchas otras industrias, tienden a solucionar los problemas, a satisfacer las necesidades inmediatas de los pacientes pero no a resolver las ambigüedades por sí mismos. Como resultado, las personas enfrentan «el mismo problema, todos los días, durante años» (como me lo planteó una enfermera) que se manifiesta regularmente como ineficiencias e irritaciones y, ocasionalmente, como catástrofes.

Pero como han demostrado líderes de la industria como Toyota, Alcoa, Southwest Airlines y Vanguard, es posible gestionar las contribuciones de decenas, cientos e incluso miles de especialistas de tal manera que su esfuerzo colectivo no solo sea capaz y confiable a corto plazo, sino que también mejore de manera constante a largo plazo. Estas empresas crean y ofrecen mucho más valor que sus competidores, aunque atienden a los mismos clientes, emplean tecnologías similares y utilizan los mismos proveedores. Al operar en sectores muy diferentes, todos han alcanzado sus posiciones superiores aplicando, conscientemente o no, un enfoque común al diseño y la gestión de operaciones.

Como he argumentado en artículos anteriores de Harvard Business Review, lo que distingue a las operaciones de estas empresas es la forma en que combinan estrechamente el proceso de hacer el trabajo con el proceso de aprender a hacerlo mejor a medida que se hace. Las operaciones están diseñadas expresamente para revelar los problemas a medida que se producen. Cuando surgen, por triviales que sean, se abordan rápidamente. Si la solución a un problema en particular genera nuevos conocimientos, estos se implementan de forma sistémica. Además, los gerentes desarrollan y fomentan constantemente la capacidad de sus subordinados para diseñar, mejorar e implementar dichas mejoras. (Consulte la barra lateral «Ofrecer excelencia operativa»).

Este enfoque de las operaciones puede hacer maravillas en la atención médica, como lo demostrarán los estudios de caso de este artículo. Veremos ejemplos de cómo los gerentes y profesionales de la salud han diseñado sus operaciones para revelar ambigüedades y para emparejar la ejecución de su trabajo con su mejora, liberándose así de la cultura de solución alternativa. También veremos cómo los administradores de atención médica se han transformado de rescatistas que llegan con soluciones ya preparadas a resolver problemas, ayudando a sus colegas a aprender el método experimental. No voy a afirmar que mudarse al nuevo entorno sea fácil, dadas las complejidades del lugar de trabajo de atención médica. Probablemente también lleve algún tiempo, porque los cambios deberán introducirse gradualmente a través de proyectos piloto para no generar disrupción la atención al paciente. Estos cambios requerirán un compromiso serio por parte de los administradores y profesionales de la salud de los más altos niveles. Sin embargo, los posibles ahorros en vidas solas —no importa la mejora de la calidad y el mayor acceso a la atención médica que el ahorro en dólares hará posible— son sin duda una justificación amplia para intentar el viaje.

Comencemos por echar un vistazo más de cerca a lo que hay detrás de las tragedias sanitarias de las que tan a menudo oímos hablar.

La ambigüedad y la cultura de la solución alternativa

Por lo general, la atención en un hospital se organiza en torno a funciones. La emisión de medicamentos es responsabilidad de un farmacéutico, la administración de anestesia de un anestesista,. El problema es que ese sistema a menudo carece de mecanismos fiables para integrar los elementos individuales en el conjunto coherente necesario para una atención segura y eficaz. El resultado es una ambigüedad sobre quién es exactamente responsable de qué, cuándo y cómo. Con el tiempo se produce un colapso: se administra el medicamento equivocado o se deja desatendido al paciente. Luego, los médicos y las enfermeras improvisan. Apresuran los pedidos de los medicamentos adecuados, instan a sus colegas a encontrar espacio disponible para los pacientes o buscan resultados críticos de las pruebas. Desafortunadamente, una vez que se aborda el síntoma inmediato, todos avanzan sin analizar y corregir lo que salió mal en primer lugar. Inevitablemente, el problema se repite, con demasiada frecuencia con consecuencias fatales.

Considere la historia de la Sra. Grant, que nos llega de un artículo de 2002 de David W. Bates en el Anales de Medicina Interna. Una mujer de 68 años llamada Bates Sra. Grant (todos los nombres de las personas en este artículo son también seudónimos) se había recuperado bien de una cirugía cardíaca electiva cuando, de repente, comenzó a sufrir convulsiones. Le extrajeron sangre para analizarla, y la llevaron a una tomografía computarizada, que no reveló hemorragia, masa u otra causa obvia. Cuando fue devuelta a su habitación, los cuidadores vieron en los resultados de sus análisis de sangre que sufría de hipoglucemia aguda, e intentaron sin éxito elevar su nivel de azúcar en la sangre. Rápidamente cayó en coma, y después de siete semanas su familia retiró el soporte vital.

¿Cómo ha podido pasar eso? Una investigación posterior reveló que a las 6:45 de la mañana del incidente, una enfermera había respondido a una alarma que indicaba que una línea arterial había sido bloqueada por un coágulo de sangre, y que tenía la intención de enjuagar la línea con un anticoagulante, la heparina. Sin embargo, no había pruebas de que se hubiera administrado heparina. Lo que los investigadores encontraron fue un vial usado de insulina en el carrito de medicamentos fuera de la habitación de la Sra. Grant, a pesar de que no tenía ninguna condición para la que se necesitaría insulina. Los investigadores concluyeron que la enfermera había administrado insulina en lugar de heparina y que este error había matado al paciente. En retrospectiva, el error era comprensible. La insulina y la heparina (ambos fluidos incoloros) se almacenaban en viales de tamaño y forma similares, con etiquetas difíciles de leer y estaban ubicadas una al lado de la otra en el carro.

La tragedia de la Sra. Grant ilustra tanto la ambigüedad que tipifica muchos entornos de atención médica como los inconvenientes de una cultura de solución alternativa. Los medicamentos se empaquetaban, etiquetaban y almacenaban de la forma en que estaban porque las personas responsables de hacerlo no entendían cómo sus decisiones sobre estos detalles específicos podrían causar problemas a las enfermeras que administraban los medicamentos. En consecuencia, la seguridad depende en gran medida de la vigilancia del personal de enfermería. Dado lo fragmentado y apresurado que es el trabajo de enfermería, eso era pedir mucho en el mejor de los casos. En el caso de la Sra. Grant, el momento del error puede haber aumentado su probabilidad, ya que la insulina se administró temprano por la mañana, cuando la enfermera podría no haber estado completamente alerta, en una habitación que podría haber estado con poca luz.

La enfermera de la Sra. Grant no fue la primera en este hospital en confundir insulina con heparina. De hecho, Bates (et al.) en un estudio de 1995 descubrieron que por cada muerte por error de medicación había diez lesiones que no eran mortales y 100 casos en los que se evitaban daños. En otras palabras, la mayoría de las veces las personas cometen un error, evitan que dañe al paciente, principalmente atraparse a tiempo y reemplazando el medicamento equivocado por el correcto. Debido a que por lo general se corrigen rápidamente, casi de forma reflexiva, rara vez llaman la atención sobre el error. Solo después de que un paciente muere o sufre una lesión grave, el tipo de error y los factores que lo contribuyen son objeto de un escrutinio serio.

No todos los errores médicos son el resultado del fracaso de las personas ante los desafíos que presentan situaciones confusas. Tomemos el caso, investigado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, de un niño de cinco años al que le implantaron quirúrgicamente sensores eléctricos en el cerebro para tratar su epilepsia. Seis horas después de la operación, las convulsiones comenzaron a provocar estragos en todo el cuerpo del niño; era necesario administrar medicamentos anticonvulsivos de inmediato. Sin embargo, aunque varios neurocirujanos, neurólogos y miembros del personal de la unidad de cuidados intensivos médicos (MICU) estaban en la habitación, de guardia cerca o al final de un teléfono, se administró muy poca medicación demasiado tarde. El niño sufrió un ataque cardíaco a los 90 minutos de las convulsiones y murió dos días después.

Cuando los investigadores preguntaron a los médicos y enfermeras involucrados cómo podría haber muerto el niño rodeado de tantos profesionales calificados, todos explicaron que habían asumido en ese momento que alguien más era responsable de administrar los medicamentos. El personal de la MICU pensaba que los neurólogos estaban a cargo. El personal de neurocirugía pensó que la MICU y los neurólogos eran los responsables. Los neurólogos pensaban que los otros dos servicios tenían el liderazgo. Los del teléfono se aplazaron a los que estaban junto a la cama del paciente.

Probablemente, cada uno de los profesionales había participado en cientos de transferencias de atención igualmente ambiguas. En esos casos, sin embargo, o el paciente no sufrió una crisis inesperada o una de las partes involucradas intervino y tomó una iniciativa decisiva. Por desgracia, el éxito de esas soluciones a veces heroicas ocultó la ambigüedad que las hacía necesarias en primer lugar.

Clavando las ambigüedades

¿Qué pueden hacer los hospitales y las clínicas para prevenir tales tragedias? La experiencia de la unidad de enfermería prequirúrgica del Hospital Western Pennsylvania («West Penn») de Pittsburgh muestra cómo las organizaciones pueden hacer la transición de un entorno ambiguo lleno de soluciones alternativas a uno en el que los problemas se hacen evidentes de inmediato y se resuelven a medida que ocurren.

En un día normal, la unidad de enfermería prequirúrgica del hospital preparó a unos 42 pacientes para una cirugía programada. A su llegada, un paciente se registró con un secretario de unidad, que ingresó a la persona en el sistema. Luego, una enfermera tomó el historial médico del paciente y realizó un examen físico. Una parte fundamental de este trabajo de preparación fue extraer sangre para analizarla, lo que proporcionó información esencial para el equipo quirúrgico. A veces, la enfermera examinadora extraía la sangre; otras veces, le pedía a un técnico que lo hiciera; otras veces, si algo se entrometió en la atención de la enfermera, nadie lo haría. El resultado de este procedimiento de captura fue que, en promedio, el análisis de sangre de uno de cada seis pacientes no se completó antes de que el paciente estuviera listo para ir al quirófano. Esto resultaba costoso de varias maneras. Un retraso en llevar a un paciente al quiroquiáptero significaba dejar inactivo al personal de quiroterapia, a un costo estimado de 300 dólares por minuto. También significaba retrasar la atención, incluso cancelarla, en algunos casos, para un paciente que había estado ayunando y estaba ansioso por el procedimiento.

Cuando la unidad revisó los pasos utilizados para extraer sangre, descubrió, y luego eliminó, una serie de ambigüedades en el proceso de forma sistemática. En primer lugar, aunque estaba claro que era necesario extraer sangre de cada paciente, a menudo el personal de enfermería no tenía claro si el procedimiento ya se había realizado. Para eliminar esta confusión, la unidad introdujo indicadores visuales para identificar qué pacientes seguían necesitando el procedimiento y cuáles no. Estos indicadores incluían pegatinas en los gráficos y letreros en los extremos de las camas, que podían desplegarse fácilmente durante la preparación prequirúrgica.

Pero incluso cuando estaba claro qué pacientes necesitaban extracción de sangre, no estaba claro quién debía hacerlo. ¿La enfermera? ¿Técnico? Para hacer frente a esta segunda ambigüedad, la unidad designó a un miembro del personal en particular, a quien llamaremos María, para que sea la única persona que extraiga sangre de cada paciente. La cita de Mary tuvo resultados positivos: el número de pacientes preparados sin resultados de análisis de sangre disminuyó drásticamente. Sin embargo, algunos pacientes seguían listos para la cirugía antes de que se completaran las pruebas.

Resultó que incluso si Mary sabía qué pacientes necesitaban que les extrajeran sangre, no siempre lo sabía lo suficientemente pronto como para obtener resultados a tiempo para su cirugía. Para dar al laboratorio la mayor cantidad de tiempo para procesar la muestra, las enfermeras acordaron que se debería extraer sangre tan pronto como se registrara al paciente.

Esta mejora también redujo, pero no eliminó, el problema. Al investigar nuevos incidentes, el personal de enfermería encontró otro grado de ambigüedad. Aunque Mary sabía ahora que era responsable de extraer sangre una vez que se registraron los pacientes, no siempre sabía cuándo se había completado el registro. No había ninguna señal clara de que Mary debía comenzar su trabajo. Para resolver esto, Mary y la secretaria de registro de la unidad especificaron una señal visual simple, fiable e inequívoca: se colocaría una tarjeta en un estante. Si no había tarjetas en el estante, no era necesario tomar muestras. Si había una tarjeta en el estante, se había registrado a un paciente y estaba listo para que le tomaran una muestra. Dos o más cartas que empezaban a acumularse en el estante era una clara señal de que Mary tomaba muestras a un ritmo más lento que el que llegaban los pacientes.

A pesar de todas estas mejoras, algunos pacientes seguían presentándose para el quiródano sin su análisis de sangre. Mary y sus colegas echaron otro vistazo a su proceso. Estaba claro qué pacientes necesitaban que les extrajeran sangre, quién era el responsable de extraerla y cuándo María necesitaba extraerla. Lo que aún no estaba claro era dónde debía llevarse a cabo el procedimiento. Para eliminar esta ambigüedad final, la unidad convirtió un pequeño armario en una habitación para extraer sangre. Se retiraron los artículos almacenados, se pintaron las paredes, se instaló iluminación, se abastecieron los suministros y se proporcionó una cómoda silla para los pacientes. Con este cambio final, el número de pacientes preparados para el quiroráptico sin análisis de sangre se redujo a cero y se mantuvo en cero.

Además de la iniciativa de extracción de sangre, la unidad de Mary llevó a cabo varios proyectos similares para mejorar la fiabilidad del trabajo mediante ensayos iterativos de alta velocidad. Uno de esos esfuerzos estaba dirigido a mejorar la comodidad y la dignidad del paciente. En el pasado, la unidad había trasladado a los pacientes lo más avanzado posible en la preparación prequirúrgica para garantizar que los cirujanos nunca esperaran. Esto incluía hacer que los pacientes se cambiaran a esas incómodas y demasiado reveladoras batas de hospital con anticipación, lo que significaba que tenían que esperar en público durante un promedio de 25 minutos antes de que les dieran una cama.

Un equipo de la unidad pasó medio día poniendo a prueba una serie de innovaciones para permitir a los pacientes retrasar el cambio hasta que la cama estuviera libre. Los miembros del equipo realizaron pruebas y luego establecieron señales para indicar qué cama iba a estar disponible para quién y cuándo. Se creó un área de vestuario, equipada con varias señales e indicaciones diseñadas para garantizar que los pacientes no se pierdan ni pierdan sus efectos personales. Antes de elegir el área, el equipo probó diferentes habitaciones y configuraciones de pantallas para ver qué tan bien proporcionaban privacidad y facilitaban cambiarse de ropa. Los cambios marcaron una diferencia considerable. El número de pacientes que esperaban en público en batas en cualquier momento bajó de siete a cero. Ahora podían esperar vestidos de calle con sus familiares hasta que las camas estuvieran listas.

Las mejoras de West Penn no se dieron porque los trabajadores de primera línea de repente comenzaron a evitar soluciones alternativas y, en cambio, se detuvieron para construir contramedidas confiables. Gran parte del mérito de los éxitos se puede atribuir al apoyo a la resolución de problemas proporcionado por la coordinadora clínica de la unidad, Karen, cuya función se redefinió en el transcurso de los proyectos.

Anteriormente, ella había sido la persona de último recurso cuando el personal de la unidad no podía construir sus propias soluciones alternativas. Si no podían conseguir algún papeleo necesario, ella lo consiguió; si faltaban pruebas de laboratorio, ella los persiguió. Las nuevas responsabilidades de Karen eran muy distintas. Los empleados trajeron todos los problemas, incluidos los que podían trabajar alrededor de sí mismos, a su atención uno por uno, como ocurrieron, en lugar de después del hecho (si es que lo hicieron) en un grupo. Una vez alertada de un problema, Karen trabajó con quien lo había planteado para investigar las causas, desarrollar una solución y probar y validar los cambios. No se trataba de soluciones ad hoc, como presionar a la farmacia para que apresurara un pedido en particular, sino cambios básicos en el diseño del trabajo que estaban destinados a evitar por completo que el problema se repitiera.

En las organizaciones de mayor rendimiento, todos los trabajadores, no solo los que están en primera línea, deben ser entrenados para aprender a reducir la ambigüedad de forma sistemática y a mejorar continuamente los procesos mediante experimentos rápidos e iterativos. Por lo tanto, para ayudar a encontrar su camino hacia el nuevo enfoque, Karen tenía un mentor, Alex, que trabajaba con ella varios días a la semana. Alex, antiguo administrador del hospital, había sido entrenado en los principios del Sistema de Producción Toyota. El papel de Alex no era enseñar a Karen cómo aplicar al entorno hospitalario las herramientas ampliamente utilizadas de TPS, como los cables andon o las tarjetas kanban, sino enseñarle cómo desarrollar técnicas y herramientas análogas de resolución de problemas que tuvieran en cuenta la idiosincrasia de su unidad.

En el año posterior a la redefinición del papel de Karen, su unidad identificó y abordó 54 problemas distintos, aproximadamente uno a la semana. Estos variaban en alcance, impacto y tiempo involucrados, pero cada uno siguió el enfoque que acabo de describir. Como muestra la tabla «Eliminación de ambigüedades y soluciones alternativas», un enfoque sistemático para eliminar los problemas no necesita más tiempo que una solución temporal.

Eliminación de ambigüedad y soluciones alternativas

En este momento, puede parecer que cuando te enfrentas a un problema, lo más efectivo es solucionarlo lo más rápido posible, especialmente cuando hay vidas en juego. Pero vea cuánto tiempo se ahorró y cuánto mejoró la atención al paciente cuando las personas del Hospital Western Pennsylvania dejaron de solucionar problemas y las ambigüedades en los procesos de trabajo se eliminaron sistemáticamente mediante una serie de experimentos rápidos facilitados por un gerente.

Grandes ganancias mediante pequeños cambios

Los cambios que he descrito en West Penn fueron pequeños individualmente, pero en conjunto llevaron a una mejora notable en el rendimiento de la unidad prequirúrgica. Eso también es característico del cambio en Toyota: la gente no suele ir por grandes y dramáticas curas. En cambio, dividen los grandes problemas en piezas más pequeñas y tratables y generan una oleada constante de cambios iterativos que, en conjunto, ofrecen resultados espectaculares. Esta determinación de sudar las cosas pequeñas es la base de la notable reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociado a la línea central (CLAB) lograda por los hospitales que participan en la Iniciativa Regional de Salud de Pittsburgh (PRHI).

Utilizadas para acelerar la administración de medicamentos, las vías centrales son catéteres intravenosos que se colocan en los vasos sanguíneos que van al corazón. Las infecciones derivadas de este procedimiento tienen un costo terrible. Las cifras que he citado al principio de este artículo (250.000 pacientes que sufren infección de la línea central en hospitales estadounidenses, con un 15% o más de muertes) son solo promedios. La tasa de mortalidad de un solo miembro del PRHI, LifeCare Hospitals of Pittsburgh, fue de un asombroso 40%, y el costo de cada caso oscila entre 25.000 y 80.000 dólares.

El CDC ha elaborado directrices para la colocación y el mantenimiento de las líneas centrales. Pero como se dieron cuenta de los profesionales de PRHI, las pautas son genéricas para todos los hospitales y no tienen en cuenta los factores idiosincrásicos del paciente, el lugar y el trabajador que son las causas fundamentales de las infecciones individuales. Para mejorar sus procesos de línea central, los hospitales PRHI decidieron identificar todas las fuentes potenciales de infección de la línea central y todas las variaciones locales. Como resultado, las contramedidas generadas por estos hospitales se adaptaron al número de casos, personal y requisitos especiales de instituciones y unidades individuales. Sin embargo, los hospitales desarrollaron sus contramedidas de la misma manera que Mary, Karen y sus colegas en West Penn. Respondieron rápidamente a los problemas individuales, probando rápidamente una variedad de posibles soluciones, y los de mayor edad asumieron la responsabilidad de permitir que los más jóvenes tuvieran éxito en el diseño y la mejora del trabajo.

En el Hospital Monongahela Valley, por ejemplo, un equipo de expertos en control de infecciones documentó cada colocación de líneas para identificar todas las variaciones y sus deficiencias. Monitorearon cuidadosamente todas las inserciones de la línea, los cambios de apósitos, la administración de medicamentos a través de la línea y las extracciones de sangre para detectar incluso las interrupciones más mínimas en la técnica y la esterilidad. Cada vez que el equipo observaba un problema con el proceso, desarrollaba y ponía a prueba inmediatamente algún tipo de contramedida.

Al igual que las innovaciones desarrolladas en West Penn, las contramedidas desarrolladas por estos hospitales tenían como objetivo eliminar la ambigüedad y aumentar la especificidad de la misma manera, específicamente, en cuatro niveles de diseño del sistema: producción del sistema, responsabilidad, conexión y método. Al igual que en West Penn, los cambios en los hospitales PRHI fueron diseñados para dejar muy claros

• quién iba a obtener qué procedimiento (salida),

• quién debía hacer qué aspecto de colocar y mantener las líneas (responsabilidad),

• exactamente qué señales se usarían para activar el trabajo (conexión), y

• exactamente cómo se llevaría a cabo cada paso del proceso (método).

Por ejemplo, varios hospitales exigían que se sustituyeran las líneas centrales de todos los nuevos ingresos, ya que no se conocían los antecedentes de esas líneas, lo que simplificaba la producción. Para garantizar que las líneas estuvieran correctamente colocadas, algunas unidades asignaron responsabilidad solo a aquellos que habían sido entrenados específicamente en las técnicas más actualizadas de cada hospital (al tiempo que ampliaban el tamaño de ese grupo mediante capacitación adicional).

En cuanto a las conexiones, se agregaron señales visuales, como pegatinas, a las tablas y camas de los pacientes para desencadenar la retirada de los catéteres más pronto que tarde. Otras señales de este tipo se utilizaron para indicar cuándo se debe mover un catéter de un lugar del cuerpo que se sabe que tiene un alto riesgo de infección a una zona de menor riesgo y para aclarar de otro modo cuándo había que mantener o reemplazar las líneas. Se utilizaron apósitos transparentes para que resulte más fácil saber si el sitio de la herida estaba sano o no.

En cuanto a los métodos, se realizaron cambios en los materiales y técnicas desinfectantes, y los kits en los que venían los suministros de mantenimiento de la línea se modificaron repetidamente. (Una modificación fue poner guantes en la parte superior del kit para que las personas no contaminaran otros componentes al llegar a los guantes). Se realizaron pruebas de paños quirúrgicos de varios tamaños para determinar cuáles no eran tan pequeñas como para ser ineficaces o tan grandes que quedaban fuera de lugar cuando los pacientes se trasladaban.

Los resultados de la iniciativa fueron impresionantes. Solo en el Hospital General de Allegheny, el número de pacientes que padecían infecciones de la línea central disminuyó de 37 en un año a seis en el año siguiente, y las muertes asociadas disminuyeron de 19 a 1. (Para ver el efecto acumulativo, consulte la exposición «Combinar contramedidas tiene un gran efecto»).

Simulación y experimento

En un día cualquiera, los empleados de Toyota dedicados al diseño y la producción llevarán a cabo algún tipo de simulación o experimento con trabajadores y gerentes, descubriendo repetidamente cómo probar ideas de la manera más rápida y económica posible. Las personas atornillan lo que de otra manera soldarían, pegan con cinta lo que de otro modo pernarían y simplemente mantienen en su lugar lo que de otro modo grabarían con cinta. El objetivo es comprimir el tiempo que transcurre entre el momento en que se formula una idea y el momento en que se pone a prueba.

La farmacia del hospital South Side del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) utilizó este enfoque para identificar y resolver problemas con su proceso de administración de medicamentos. Se suponía que la farmacia debía hacer entregas oportunas de medicamentos en todo el hospital para que las enfermeras pudieran administrar los medicamentos a sus pacientes según el cronograma adecuado. Pero cuando las enfermeras iban a buscar los medicamentos, a menudo descubrían que faltaba lo que necesitaban. Esto desencadenó soluciones alternativas. Las enfermeras interrumpían su trabajo para llamar a la farmacia, lo que requería que el personal de la farmacia dejara de hacer lo que estaban haciendo para rastrear los pedidos: ¿los habían recibido? ¿Se habían inscrito? ¿Se habían preparado? ¿Se habían entregado? ¿Dónde estaba la medicación que faltaba? ¿Qué tan rápido se puede llevar a la persona que lo necesita? El rastreo de un medicamento faltante, con todas las interrupciones concomitantes, podría consumir horas de tiempo de enfermería, farmacéutico y técnico.

El problema, se dio cuenta de la farmacia, era que la administración de medicamentos se hacía por lotes. Los médicos hacían rondas temprano por la mañana, antes del horario de atención o de la cirugía, y hacían un seguimiento durante todo el día. A medida que cambiaban las condiciones de los pacientes, los médicos escribían más pedidos de medicamentos, que se recogerían y entregaban periódicamente en la farmacia. Allí, los farmacéuticos ingresaban los pedidos en el sistema informático, y su experiencia les permitía identificar posibles problemas con la dosis, las interacciones, las alergias y similares. Los pedidos se acumulaban en el sistema informático a lo largo del día y luego se imprimían para todos los pacientes al final de la tarde. Al día siguiente, el personal de la farmacia comenzaría a llenar estos pedidos, ensamblando la mezcla y el volumen adecuados para cada paciente. Este trabajo se completaría a primera hora de la tarde, momento en el que un técnico de partos llevaría los pedidos completados a las unidades de enfermería. En vista de las 12 a 24 horas transcurridas entre la redacción y el llenado de un pedido, era muy probable que las necesidades de medicación cambiaran, lo que desencadenaría soluciones alternativas para que los pacientes recibieran los medicamentos adecuados, así como mucho trabajo innecesario para reponer los pedidos anteriores y asegurarse de que los pacientes no facturado por medicamentos que ya no necesitaban.

La tentación en estas situaciones es hacer una lluvia de ideas para llegar a una respuesta, en la que todos propongan soluciones extraídas de su experiencia personal. Pero este no fue el enfoque elegido aquí. Como primer paso para determinar cómo solucionar el proceso de preparación de medicamentos, el personal de la farmacia se sentó en grupo para determinar qué demandas estaban imponiendo realmente las unidades de enfermería a la farmacia. Se contabilizaron los pedidos del día anterior, se dividieron por el número de horas que operaba la farmacia, y llegaron a la conclusión de que si la farmacia funcionaba al ritmo al que se consumían los medicamentos, tendría que producir y entregar un pedido cada tres minutos. Esto les dio un objetivo concreto: en lugar de preguntar qué cambios necesitaban para mejorar el proceso, preguntaron qué detalles les impedían desempeñarse a la perfección.

Para responder a esa pregunta, crearon una simulación. Un farmacéutico y un técnico estaban en fila en la farmacia, y cada tres minutos se les entregaba un pedido, que intentaban llenar. Siendo este un experimento, el personal utilizó los pedidos del día anterior, no los del día anterior, y entregaron el medicamento en una caja de cartón en lugar de que un técnico de entrega llevara el medicamento hasta la unidad de enfermería. Se puso en marcha un cronómetro, un colega le dio el primer pedido al par y lo llenaron. Tres minutos después, al farmacéutico y al técnico se les entregó un segundo pedido, que llenaron. Se les entregó un tercer pedido, pero antes de que pudieran completar el trabajo de encontrar el medicamento en el inventario, sacar la dosis adecuada, etiquetarla, revisarla y embolsarla, el intervalo de tres minutos había transcurrido y se les entregó el cuarto pedido.

En este punto, detuvieron el experimento y se preguntaron: «¿Por qué no pudimos completar el tercer pedido?» Esta pregunta era crítica y la semántica importaba. Preguntar «Por qué no lo hizo ¿haces tu trabajo?» provoca una respuesta muy diferente, típicamente una explicación defensiva sobre lo trabajador que es alguien, cómo no está tratando de fallar,. Preguntando por qué no pude llenar el orden provoca un impedimento específico, como que algún ingrediente se almacene demasiado lejos o que la letra de alguien sea demasiado difícil de leer.

En este caso, la pareja se dio cuenta de que no podían llenar el pedido porque no se podía encontrar el medicamento que buscaban, y para cuando terminaron de buscarlo, su tiempo había terminado. Se registró esa razón muy específica: «la medicina X se encontraba en un lugar incierto», y se reanudó el experimento. Se entregó una nueva orden al equipo y se llenó. Pasaron tres minutos. Otro pedido, otra entrega exitosa a la caja de cartón. Tres minutos más. Otro pedido y otro problema. Cuando uno de ellos intentaba quitar una etiqueta de la impresora, se atascaba, lo que retrasaba el proceso e impedía que el equipo mantenía el ritmo, otro problema específico que había que resolver. El proceso de tratar de llenar un pedido cada tres minutos continuó a lo largo de la mañana, y para la pausa del almuerzo los experimentadores tenían docenas de respuestas muy específicas sobre por qué la farmacia no podía llenar cada pedido a tiempo.

Algunos de los problemas eran fáciles de solucionar, como almacenar los medicamentos según la frecuencia con la que se usaban en lugar de por orden alfabético. Otros eran más complicados, como cambiar el momento en que los medicamentos salían de la farmacia, la ruta de entrega que los técnicos pasaban por el hospital y la forma en que se hacían los pedidos a los distribuidores. Pero simples o complejos, los cambios tuvieron un gran impacto acumulativo. En última instancia, la farmacia nunca pudo procesar y entregar cada pedido individualmente, en gran parte porque los médicos que redactaban los pedidos tendían a hacerlo por lotes mientras realizaban sus rondas, y los técnicos de entrega no podían ejecutar tantos pedidos individuales a sus diversos destinos al mismo tiempo. Pero la farmacia logró procesar lotes de medicamentos una vez cada dos horas en lugar de una vez cada 24 horas. Como resultado, la incidencia de medicamentos faltantes en las salas disminuyó un 88%.

El ahorro en términos de tiempo de farmacia y gestión de medicamentos fue igualmente impresionante. El tiempo dedicado a buscar medicamentos se redujo un 60% y el agotamiento de existencias disminuyó un 85%, sin inversión en tecnología. El inventario general de medicamentos se redujo y los costos de los medicamentos disminuyeron porque era menos probable que los medicamentos se perdieran, se echaran a perder o se desperdiciaran. Bajo el sistema anterior, por ejemplo, los medicamentos intravenosos se administraban hasta 48 horas ante en realidad se necesitaban. Esto era problemático porque muchos medicamentos intravenosos debían refrigerarse o conservarse de forma controlada, ocupando un valioso espacio de almacenamiento en las unidades de enfermería. Además, el estado de un paciente a menudo cambiaba antes de que se administrara la vía intravenosa, por lo que más del 30% de los medicamentos intravenosos se devolvieron a la farmacia. Dado que algunos medicamentos se estropean rápidamente una vez mezclados con una solución salina, el personal de la farmacia a menudo se vio obligado a desechar las devoluciones. Bajo el nuevo proceso, los medicamentos intravenosos se prepararon y entregaron poco antes de ser necesarios, lo que redujo significativamente tanto el desperdicio como la demanda de almacenamiento en las salas.

Lo que ocurrió después del experimento UPMC South Side fue casi más interesante que el experimento en sí. Cuando el personal de apoyo de quirofano del hospital UPMC Shadyside se enteró de las mejoras en South Side, trataron de aplicar las mismas herramientas y prácticas. Pero pronto descubrieron que las soluciones del lado sur eran inapropiadas debido a las diferencias en el trabajo de las dos organizaciones. Así que la gente de Shadyside visitó South Side y recorrió el proceso de simulación que acabo de describir. Al hacerlo, se dieron cuenta de que lo que necesitaban hacer era dominar la resolución de problemas proceso en lugar del problema específico soluciones. En consecuencia, realizaron un experimento similar en su propio sitio, descubrieron diferentes problemas y encontraron soluciones diferentes.

El enfoque de la línea modelo

Cuando las organizaciones analizan por primera vez sus problemas, inevitablemente se ven tentadas a desplegar sus soluciones en toda la organización mediante la instalación de un conjunto común de herramientas y procedimientos de forma amplia y rápida. Pero hay un par de dificultades con ese enfoque.

En primer lugar, como descubrió Shadyside, las soluciones de una situación pueden no aplicarse en otra. En segundo lugar, los cambios más efectivos —en West Penn, South Side y otros lugares— son pequeños, generados por experimentos rápidos. Si atrae a un grupo demasiado grande en el despliegue inicial, los experimentos se vuelven incómodos y requieren que demasiadas personas cambien demasiado de su trabajo al mismo tiempo. Después de todo, incluso una pequeña unidad de enfermería incluye varias enfermeras en cada turno de día, de noche y de noche, así como rellenos para fines de semana, vacaciones y similares y docenas de médicos que pueden admitir pacientes en la unidad. Por último, lo que diferencia a empresas como Toyota no es su cartera de soluciones existentes sino su capacidad de generar otras nuevas repetidamente. Una forma de perfeccionar esa capacidad es a través del concepto de «línea modelo»: crear, esencialmente, un modelo de la línea de producción, una pequeña incubadora dentro de la organización más grande en la que las personas puedan desarrollar y practicar la capacidad de diseñar y mejorar el trabajo a través de experimentos, y los gerentes pueden ensayar sus funciones en facilitando este proceso continuo de solución de problemas y mejora.

Shadyside utilizó el enfoque de la línea de modelos con gran éxito en sus esfuerzos por elevar varios aspectos de la calidad de su atención. En lugar de inundar al personal con una gran iniciativa, el hospital comenzó con unas pocas camas dentro de una sola unidad de enfermería y, al principio, abordó solo uno de los muchos problemas que afectaban a la capacidad de las enfermeras para atender a los pacientes.

Reducir radicalmente la infección

En menos de tres años, utilizando técnicas adaptadas del Sistema de Producción Toyota, la Iniciativa Regional de Salud de Pittsburgh redujo el número de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLAB) en más de un 50%. La tasa por 1.000 días de línea (la medida que utilizan los hospitales) se desplomó de 4,2 a 1,9.

Al igual que muchos hospitales, Shadyside descubrió que sus enfermeras pasaban una cantidad desproporcionada de tiempo no cuidando a los pacientes sino al sistema, rastreando materiales, servicios e información. Una agravación consistente fue con las bombas de anestesia controlada por el paciente (ACP). Las enfermeras necesitaban llaves de acceso para ajustar las dosis, pero por razones de seguridad la farmacia había asignado a la unidad solo unas pocas llaves, que a menudo eran difíciles de encontrar. Por lo tanto, como solución alternativa, las enfermeras buscarían al usuario más reciente. Las enfermeras de cada turno buscaron las llaves del gabinete de narcóticos en promedio 23 veces, perdiendo 49 minutos por turno y retrasando el alivio del dolor a los pacientes.

Al discutir el problema, las enfermeras se dieron cuenta rápidamente de que el problema era el número limitado de claves. Un enfermero que necesita una llave la verificaría con la secretaria de la unidad, pero a menudo no la devuelve cuando se apresura a satisfacer las necesidades de otro paciente. La solución que se puso a prueba fue tener una llave numerada disponible para cada enfermero, que se cerraría al principio del turno y se volvería a firmar cuando la enfermera dejara la unidad o terminara su turno. De esta manera, se satisfizo la necesidad de la farmacia de controlar el acceso a los medicamentos sin molestar a las enfermeras. El tiempo dedicado a buscar llaves se redujo a casi cero, y la práctica se desplegó posteriormente en todo el hospital, ahorrando aproximadamente 2.900 horas de enfermería cada año.

Las enfermeras de la unidad aplicaron su enfoque de resolución de problemas a otro problema: las caídas del paciente. Se estima que entre el 2% y el 4% de los pacientes caen durante su hospitalización en los Estados Unidos cada año (lo que se traduce en 670.000 a 1,3 millones de personas) y entre el 2% y el 6% de esos derrames (13.000 a 78.000) provocan lesiones. En Shadyside, el promedio fue de una caída cada 12 horas. Cuando las enfermeras analizaron el problema, se dieron cuenta de que no habían dejado claro quién corría el riesgo de caerse. Además, los acompañantes de pacientes no estaban capacitados para ayudar a los pacientes a entrar y salir de las camas o dentro y fuera de las camillas. Eso significaba que los escoltas dejarían a los pacientes para encontrar una enfermera capacitada. Poco a poco, las enfermeras de la unidad introdujeron cambios, de la misma manera que lo hizo el equipo de West Penn. Cuando llegaron por primera vez a la unidad, los pacientes fueron calificados en riesgo o no. A los acompañantes se les enseñó cómo trasladar a los pacientes de forma segura para que no tuvieran que dejar a los pacientes desatendidos. Las zonas de peligro estaban claramente marcadas (por ejemplo, etiquetas que decían: «¡No me dejes en paz!» se colocaron junto a los inodoros junto a la cama). Las enfermeras y auxiliares de enfermería incorporaron en su trabajo la consulta regular, «¿Necesitas usar el baño?» para que los pacientes no intentaran levantarse solos de la cama. Se colocaron sensores en las camas para indicar si un paciente intentaba levantarse de la cama sin ayuda. Y a los pacientes que necesitaban pero llegaron sin andadores ni bastones se les prestó el equipo que necesitaban. Después de que se introdujeron los cambios, el número de caídas disminuyó drásticamente; en un momento dado, la unidad pasó 95 días sin una.

El éxito de las enfermeras con las PCA y las caídas no se perdió en el personal del departamento de dietética que atiende la misma unidad. El problema al que se enfrentaban los dietistas era que no podían saber qué tan bien los pacientes seguían los regímenes dietéticos adecuados para sus afecciones médicas. Los pacientes con dietas restringidas hacían trampa («No puedo comer este desastre insípido: cariño, ¿puedes traerme una hamburguesa, papas fritas y un batido de la cafetería de abajo?»). Incluso si los pacientes seguían el régimen en el hospital, a menudo dejaban de hacerlo cuando se fueron, lo que podría comprometer su recuperación.

Después de discutir el enfoque de resolución de problemas con las enfermeras, los dietistas se dieron cuenta de que podían utilizar las comidas de los pacientes como una forma de identificar con precisión qué pacientes necesitarían educación adicional. En lugar de restringir las opciones, decidieron dejar que los pacientes de la unidad escogieran del menú completo del hospital, un enfoque contradictorio si su objetivo es controlar lo que comen los pacientes, pero no si su objetivo es enseñar a los pacientes cómo seleccionar con prudencia y descubrir cuándo sus esfuerzos no han tenido éxito. Permitir que los pacientes elijan de todo el menú se combinó con el asesoramiento del personal de dietética y enfermería sobre qué alimentos deberían elegirse o evitarse. Las selecciones de menús se codificaron, por ejemplo, con una etiqueta de «corazón sano» para indicar las opciones bajas en grasas, para aclarar qué opciones eran apropiadas para las distintas dietas restringidas. Luego, después de que los pacientes pidieran comida, los dietistas comparaban los pedidos con las instrucciones de las historias clínicas de los pacientes. Las selecciones inapropiadas (por ejemplo, un paciente cardíaco que solicita una comida alta en colesterol) se tratarían como problemas, y el personal de alimentación y enfermería visitaría a todos los pacientes problemáticos incluso antes de que se sirviera la comida para proporcionar instrucciones nutricionales. Si, después de repetidas consultas, los pacientes seguían tomando decisiones contrarias a las recomendaciones, el personal de alimentación y enfermería informaría a sus médicos, quienes podrían modificar adecuadamente sus órdenes de medicación después del alta, cambiando, por ejemplo, el tipo o la dosis de medicación para la presión arterial de un paciente que no reduzca su ingesta de sodio.

Conemaugh Health System en el centro oeste de Pensilvania utilizó una variante interesante del enfoque de la línea modelo para revelar problemas que abarcan los límites de las unidades y departamentos individuales. Para saber qué caía entre las grietas, el hospital siguió el tratamiento de ciertos pacientes desde el ingreso hasta el alta.

Un paciente había acudido a someterse a un cateterismo cardíaco tras síntomas que incluían molestias torácicas. Las pruebas no revelaron obstrucción y se programó el alta del paciente. Desde la perspectiva del paciente, este fue un resultado feliz, pero desde la perspectiva del hospital, los hallazgos fueron aleccionadores: el equipo que trató con el paciente documentó que se habían producido 27 problemas distintos y potencialmente peligrosos. Si bien ninguno comprometió la atención prestada a este paciente en particular, los miembros del equipo no querían dejar de lado las ambigüedades que causaron que los problemas se solucionaran de nuevo, por lo que trabajaron con la farmacia, el laboratorio y otros departamentos para resolverlos.

Institucionalizar el cambio

Si uno hace la pregunta, ¿se puede aplicar el Sistema de Producción Toyota en la atención médica? la respuesta rápida es sí. Los experimentos que acabo de describir demuestran esa posibilidad. Sin embargo, para aprovechar todo el potencial de TPS, los líderes sénior de atención médica (directores generales de hospitales, presidentes, jefes de personal, vicepresidentes de atención al paciente, directores médicos, directores de unidades y similares) tendrán que hacer más que brindar apoyo a los proyectos piloto. Tendrán que adoptar e incorporar TPS en su propio trabajo. Un ejemplo del Virginia Mason Medical Center (VMMC) ilustra lo que significa para los gerentes tratar de dominar este nuevo enfoque.

El VMMC es un hospital universitario de 300 camas con sede en Seattle, con 5.400 empleados y 400 médicos que admiten a unos 16.000 pacientes al año y atienden a más de un millón de pacientes ambulatorios en diez centros. La dirección de VMMC se interesó por primera vez por TPS en 2001, después de que ejecutivos de empresas locales describieran las drásticas mejoras que habían logrado en cuanto a calidad, satisfacción del cliente, seguridad, satisfacción del personal y, no menos importante, rentabilidad. En ese momento, VMMC estaba en una situación lamentable. El hospital luchaba por retener a su mejor gente, y todos tenían en mente cuestiones de calidad, seguridad y moral.

VMMC comenzó poniendo a prueba algunos proyectos en la línea que he descrito en las secciones anteriores. Pero los gerentes no comprendieron realmente el potencial de establecer una organización de mejora continua hasta que el presidente del hospital y su presidente, junto con sus ejecutivos profesionales y médicos, realizaron en 2002 una visita de dos semanas a las fábricas de Toyota, durante la cual todos participaron en un proyecto de mejora en una filial de Toyota. Impresionada por el conocimiento de que era posible establecer una organización de este tipo, VMMC adoptó formalmente TPS como modelo para su sistema de gestión y comenzó a formar a todo su personal en su filosofía, principios y herramientas. Esto incluía un compromiso público de retener a todos los empleados a tiempo completo para que la gente no sintiera que se esperaba que mejoraran a sí mismos sin un trabajo.

Desde entonces, el liderazgo de VMMC ha tomado varias medidas para reducir la tolerancia a la ambigüedad y las soluciones alternativas y para hacer que el cambio sea una parte habitual del trabajo. Para ayudar a institucionalizar el papel de los expertos en procesos en una organización que de otro modo estaría repleta de expertos dentro de las disciplinas, la VMMC creó Oficinas de Promoción de Kaizen, que apoyan los esfuerzos de mejora de sus diversas divisiones. Para enfatizar la idea de un cambio rápido y constante, la VMMC ha llevado a cabo varios cientos de proyectos de mejora rápida. Para facilitar que no se solucionen los problemas, VMMC creó un proceso de alerta de seguridad del paciente, que permite a cualquier empleado detener inmediatamente cualquier proceso que pueda causar daño a un paciente. Hay una línea directa las 24 horas del día, los 7 días de la semana para informar de problemas, un compromiso de «dejar caer y correr» por parte de los líderes de departamento y vicepresidentes para responder inmediatamente a los informes y mostrar la voluntad de detener los procesos hasta que se solucionen. Para reforzar aún más la conexión entre el liderazgo y el «taller», los jefes de departamento y gerentes llevan a cabo recorridos de seguridad, pidiendo al personal que les avise de casos específicos en los últimos días de eventos que prolongaron la hospitalización, causaron casi un error, perjudicaron a un paciente o comprometieron los esfuerzos de personas para hacer su trabajo. Dichas alertas aumentaron de tres al mes en 2002, el año en que se inició el proceso de alerta de seguridad del paciente, a diez al mes en 2003, a 17 al mes en 2004. A pesar del aumento del número de alertas, el tiempo medio de resolución se redujo de 18 días en 2002 a 13 en 2004.

Este compromiso con la mejora de los procesos ha aumentado la calidad y ha reducido los costes. En 2002, por ejemplo, 34 pacientes contrajeron neumonía en el hospital mientras estaban en un ventilador y cinco de ellos murieron. Pero en 2004, solo cuatro de esos pacientes enfermaron y solo uno murió. Los costos asociados bajaron de 500.000 dólares en 2002 a 60.000 dólares en 2004. Y el número total de reclamaciones por responsabilidad profesional se desplomó de 363 en 2002 a 47 en 2004. La mejora de la eficiencia en la mano de obra, el espacio y el equipo permitió a la VMMC evitar agregar una nueva cámara hiperbárica (ahorrando 1 millón de dólares) y evitar mover sus salas de endoscopia (ahorrando entre 1 millón y 3 millones de dólares), incluso cuando aumentó el número de pacientes que trataba su unidad de oncología de 120 a 188.• • •

Hasta el momento, nadie puede señalar a un solo hospital y decir: «Ahí está el Toyota de la atención médica». Ninguna organización ha institucionalizado completamente al nivel de Toyota la capacidad de diseñar trabajos como experimentos, mejorar el trabajo a través de experimentos, compartir los conocimientos resultantes a través de la experimentación colaborativa y desarrollar a las personas como experimentalistas. Pero hay motivos para ser optimistas. Las empresas de muchos otros sectores ya han seguido con éxito los pasos de Toyota, utilizando enfoques comunes de organización para el aprendizaje continuo, la mejora y la innovación que trascienden sus diferencias comerciales. Y estos enfoques han tenido éxito cuando se han puesto a prueba en la atención médica.

Más al punto, el sistema de salud está poblado por personas brillantes, dedicadas y bien intencionadas. Ya han demostrado su capacidad de experimentar y aprender para dominar los conocimientos y las habilidades dentro de sus disciplinas. Uno puede imaginar a pocas personas mejor calificadas para dominar las habilidades y los conocimientos necesarios para mejorar los procesos que abarcan los límites de sus disciplinas.